妊娠期贫血调查表1

1、妊娠期贫血调查表11. 1. 姓名 填空题 *_2. 2.年龄（岁） 填空题 *_3. 3.联系电话 填空题 *_4. 4.职业 单选题 *农民企业、事业单位职员工人家务及待业其他 _ * 5. 5.民族 填空题 *_6. 6.家庭住址 单选题 *松桃县沿河县思南县德江县印江县石阡县江口县碧江区万山区玉屏县7. 7. 长期居住地 单选题 *农村城市乡镇8. 8.文化程度 单选题 *大专、大学及以上高中及中专初中小学未上学9. 9.家庭月收入（元） 单选题 *2000200130003001500050018000800010. 10.孕妇身高（cm） 填空题 *_11. 11.孕前体重（kg）

2、 填空题 *_12. 12.月经量 单选题 *少中等多13. 13. 填表孕周（如23周3天，填写23周即可） 填空题 *_14. 14.妊娠次数（次） 单选题 *0123456715. 15.分娩次数（次） 单选题 *0123456716. 16.引产及流产次数（次） 单选题 *0123456717. 17.胎儿个数 单选题 *单胎双胎三胎及以上18. 18.孕前是否合并内、外科疾病 单选题 *无是19. 合并内外科疾病名称 填空题 *_依赖于第18题第2个选项20. 19.孕期不良接触史 多选题 *无新房装修（1年以内）长期放射线接触史长期有毒化学药剂接触史其他 _*21. 1. 孕期饮食

3、习惯 单选题 *均衡饮食，考虑妊娠期自身营养需求以谷物、蔬菜、水果为主以谷物及肉类为主以谷物为主以蔬菜、水果为主22. 2.孕期饮茶 单选题 *基本不吃每月12次每周12次每周3-4次每周5次23. 3.孕期补充叶酸 单选题 *不补充孕前3月至孕早期3月孕早期3个月整个孕期24. 4.孕期是否补充多种维生素（如爱乐维、十月馨等） 单选题 *不补充孕前3月至孕早期3月孕早期3个月孕中期及孕晚期（孕14周之后）孕晚期（孕28周之后）整个孕期25. 5.食用血制品 （猪肝、猪血等） 单选题 *基本不吃每月12次每周12次每周3-4次每周5次26. 6.孕期发现贫血前是否补充铁剂 单选题 *否是27.

4、 7.是否进行地中海贫血筛查 单选题 *否是28. 8、是否为地中海贫血 单选题 *否是依赖于第27题第2个选项29. 地贫类型 单选题 *地贫地贫依赖于第28题第2个选项30. 9.贫血严重程度（以填表日期以前贫血最严重一次血常规结果判断） 单选题 *轻度贫血（100-109g/l）中度贫血（70-99g/l）重度贫血（40-69g/l）极重度贫血（40g/l）31. 10.贫血类型 多选题 *缺铁性贫血巨幼红细胞贫血地中海贫血再生障碍性贫血肾性贫血其他 _*32. 11.发现贫血时孕周（例孕23周5天，填写23）（填写最早发现贫血时的孕周） 填空题 *_33. 12.血红蛋白（Hb）（g/l）（填表日期以前贫血最严重时血常规结果，如单位不一致，请写上单位） 填空题 *_34. 13.血清铁蛋白（ug/l）（如单位不一致，请写上单位） 填空题_35. 14.血清铁