妊娠期间孕妇基本情况以及饮食习惯调查表

1、妊娠期间孕妇基本情况以及饮食习惯调查表姓名： 填空题 *_年龄: 填空题 *_孕前体重(kg) 填空题 *_身高(cm) 填空题 *_现在体重(kg) 填空题 *_怀孕期间您的饮食情况与孕前相比有无改变(包括饮食习惯、增减的食物等)？ 单选题 *无有孕期近1-2个月您的饮食有哪些改变？ 多选题 *喜酸喜甜食喜辛辣食量下降食量增加喜油腻喜清淡类其他 _*依赖于第6题第2个选项怀孕期间您早餐通常吃什么? 多选题 *白米粥、肉粥米粉、河粉、肠粉面条包子、馒头、面包玉米、番薯、山药纯牛奶、鲜牛奶、孕妇奶粉、酸奶豆浆鸡蛋其他 _*不吃早餐早餐与午餐之间有加餐(如吃水果、零食等)的习惯吗？ 单选题 *没有

2、 (请跳至第11题)偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天早餐与午餐的两餐之间通常会吃哪些食物？ 填空题 *_怀孕期间您午餐通常是哪种方式？ 多选题 *在家吃带餐到公司公司或单位饭堂外卖或外出就餐不吃午餐 (请跳至第19题)午餐的主食通常吃哪些？ 多选题 *白米饭 杂粮饭面条、米粉类馒头、面包不吃主食其他 _*午餐的饭量(如不吃饭跳过此题): 单选题少于半碗半碗大半碗1碗1碗以上午餐的主食量(如饭量)与孕前对比 单选题 *减少一样增加午餐通常选择哪些肉类(平均一周吃一次或以上的) 多选题 *猪肉牛肉鱼类虾类禽类(鸡鸭鹅)贝壳类其他 _*不吃肉如不吃肉，会用蛋类或豆制类的食物替代吗？ 单选题

3、*会不会依赖于第15题第8个选项午餐的肉量与孕前对比 单选题 *减少一样增加午餐通常选择哪些蔬菜？ 多选题 *绿叶蔬菜瓜类(青瓜、冬瓜等)豆类(豆角，兰豆等)根茎类(土豆、莲藕等)不吃蔬菜午餐与晚餐之间有加餐(如吃水果、零食等)的习惯吗？ 单选题 *没有 (请跳至第21题)偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天午餐与晚餐的两餐之间通常会选择哪些食物？ 填空题 *_怀孕期间您晚餐通常是哪种方式？ 多选题 *在家吃带餐到公司公司或单位饭堂外卖或外出就餐不吃 (请跳至第30题)晚餐的饮食量与午餐一样吗？ 单选题 *一样 (请跳至第30题)减少增加晚餐的主食通常吃哪些？ 单选题 *白米饭 杂粮饭面条

4、、米粉类 (请跳至第25题)馒头、面包 (请跳至第25题)不吃主食 (请跳至第26题)其他 _ * (请跳至第25题)晚餐的饭量(如不吃饭跳过此题): 单选题少于半碗半碗大半碗1碗1碗以上晚餐的主食量(如饭量)与孕前对比 单选题 *减少一样增加晚餐通常选择哪些肉类(平均一周吃一次或以上的) 多选题 *猪肉牛肉鱼类虾类禽类(鸡鸭鹅)贝壳类其他 _*不吃肉如不吃肉，会用蛋类或豆制类的食物替代吗？ 单选题 *会不会依赖于第26题第8个选项晚餐的肉量与孕前对比 单选题 *减少一样增加晚餐通常选择哪些蔬菜？ 多选题 *绿叶蔬菜瓜类(青瓜、冬瓜等)豆类(豆角，兰豆等)根茎类(土豆、莲藕等)不吃蔬菜午晚餐有

5、经常吃肥肉(五花肉、猪蹄等)吗？ 单选题 *有没有晚餐与睡前之间有加餐(如吃水果、零食等)的习惯吗？ 单选题 *没有 (请跳至第36题)偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天晚上加餐，通常会选择哪些食物？ 填空题 *_您家里通常用哪些烹饪油呢？ 多选题 *花生油玉米油菜籽油橄榄油茶籽油猪油其他 _*您孕期喝汤的频率 单选题 *从不喝汤 (请跳至第36题)偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天喝汤的种类有哪些呢？ 多选题 *猪骨汤牛骨汤鸡汤瘦肉汤鱼汤蛋汤其他 _*怀孕期间您运动(散步等)的频率 单选题 *从不运动 (请跳至第38题)偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天运动您孕期的运动种类

6、 多选题 *散步瑜伽游泳骑自行车慢跑孕妇操其他 _*怀孕期间近1-2个月您喝饮料、奶茶、水果茶的频率？ 单选题 *不喝偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天都喝您每天的水果量约是多少呢(中等大小苹果1个200g、5颗草莓约100g)？ 单选题 *200g200-400g400g从不吃 (请跳至第41题)您孕期常吃的水果有哪些？ 多选题 *葡萄、提子榴莲苹果香蕉火龙果樱桃猕猴桃西瓜哈蜜瓜番茄橙子、橘子龙眼、荔枝其他 _*您每天鸡蛋摄入量是多少呢? 单选题 *不吃1个1个2个2个您每天的奶及奶制品摄入量是多少呢? 单选题 *200-250mI200一250ml400-500ml500ml从不喝奶黄豆或黑豆及豆制品的摄入频率 单选题 *从不吃偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天坚果(花生、核桃、芝麻、瓜子等)的摄入频率 单选题 *从不吃偶尔(每周1次)每周1-2次每周3次每天孕期补充哪些营养素？ 多选题 *钙片多种维生素矿物质片(如善存、爱乐维)DHA(海藻油、深海鱼油)铁剂其他 _*最近您有腿抽筋的情况吗？ 单选题 *没有偶尔经常孕期的作息饮食时间规律