冠心病课程课件

1、冠心病课程课件冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 孟令波冠心病课程课件定义 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 定义Coronary Atherosclerotic Hea冠心病课程课件病因年龄性别高血压主要危险因素血脂异常吸烟糖尿病和糖耐量异常 病因年龄性别高血压主要血脂吸烟糖尿病和肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固

2、醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：肥胖次要危险因素：临床分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 临床分型病理生理基础斑块内出血 不稳定粥样斑块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛病理生理基础斑块内出血 不稳定粥样斑块 斑块纤维帽破裂 血小主要内容心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛主要内容心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点稳定型心绞痛病因与发病机制稳定型心绞痛stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综

3、合征。稳定型心绞痛stable angina pectoris 劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭常见诱因 劳累常见诱因病因与发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化 病因与发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”减少 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的临床表现症状部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：临床表现症状部位体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、

4、咽或下颌部。 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚 压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动 体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克体力劳动寒冷 疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。实验室及其他检查心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影 静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测实验室及其他检查静息心电图诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑心电图

5、负荷试验Holter冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 诊断要点心电图负荷试验年龄和存在的冠心病危险因素 根据典治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法 治疗要点发作时的治疗休息药物治疗扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量 扩张周围血管，减轻心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸甘油硝酸异山梨酯休息扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量 扩张周围血管，减轻心脏硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗硝酸酯制剂抗血小板药物

6、（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。（二）不稳定型心绞痛发病机制不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛发病机制不稳定斑块斑块内出血 表面有斑块纤维帽刺激冠状不稳定临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的

7、心绞痛。临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度严重程度分级高 中低 病 情 ST段持续时间就诊前48h内反复发作下移1mm（静息时）20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛 下移1mm（发作时）20min 新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重 下移1mm（发作时）20min严重程度分级高 中低 病 情 ST段持续时间就诊前治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。二、心肌梗死病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点二、心肌梗死病因与发病机制每

8、10万人口年死亡率 19861988，WHO男性女性每10万人口年死亡率 1986病因与发病机制病因与发病机制临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭症状疼痛心律失常以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别

9、是入院前 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征并发症 乳头肌功能失调或断裂实验室及其他

10、检查心电图 特征性改变实验室及其他检查心电图特征性改变ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 R波增高，ST段压低和T波直立并增高ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联S动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高 AMI动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高

11、大两肢不对称的T动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在 ST段抬高 AMI动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。 ST段抬高 AMI动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可动态性改变ST段抬高 AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的

12、ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。 动态性改变ST段抬高 AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两ST段抬高性AMI的定位诊断ST段抬高性AMI的定位诊断、 aVF下壁、aVL高侧壁前间壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁广泛前壁正后壁、 aVF下壁、aVL高侧壁前间壁V1 V2 V3V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死V1V3导联 急性前壁心肌梗死V1V3导联 急性前壁心肌梗死V1V5导联 广泛前壁心肌梗死V1V

13、5导联 广泛前壁心肌梗死超声心动图 超声心动图 放射性核素检查 冠心病课程课件实验室检查 血液检查血清心肌坏死标记物增高 实验室检查 血液检查血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h 血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 诊断要点 急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。诊断要点 急性

14、心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条一般治疗休息吸氧监测阿司匹林解除疼痛 治疗要点一般治疗休息解除疼痛 治疗要点再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病36h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病36h最多在12h内 溶栓疗法适应证禁忌证药物应用溶栓疗法适应证两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡； 入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（