髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期临床效果的比较Meta分析本科毕业论文

1、短期内髋关节表面置换与传统全髋关节置换术的比较临床效果比较： Meta分析目的分析国外人工髋关节置换术治疗髋关节疾病的研究文献，评价髋关节表面置换与常规全髋关节置换术的临床效果，为临床髋关节置换术的选择提供理论依据。方法年1月至2012年9月发表在MEDLINE 、 EBSCO 、 EMbase 、 PubMed 、 CHKD 、 CNKI 、 CBM 、VIP和万方数据库中的关于髋关节表面置换与全髋置换临床效果比较的文献数据。主要针对术后髋关节功能的比较，由两位评价者独立选择文献，提取资料，根据纳入和排除标准进行质量评价，然后使用stata10.0软件对纳入研究进行Meta分析。结果最终纳入

2、8篇文章，共986例患者接受了髋关节置换术，其中表面置换组460例，全髋关节置换组526例。 Meta分析发现，与传统全髋关节置换术相比，髋关节表面置换术后髋关节Harris功能评分差异有统计学意义（P=0.040 ）。综上所述Compared with THA , patients after HRS have better postoperative function, so hip resurfacing surgery should be appropriately selected according to clinical surgical indications.关键词髋关节表面

3、置换术 ( HRS )、全髋关节置换术 ( THA )、 Harris功能评分。临床效果比较：荟萃分析前言髋关节置换手术是20世纪骨科的伟大发明之一，对各种原因引起的髋关节疾病有很好的疗效。目前，随着中国居民生活水平的提高，对患者术后功能的要求越来越高，尤其是年轻患者。全髋关节置换术是一种相对成熟的外科技术。手术相对简单、耗时，具有疗效确切、术后功能好、稳定性高等优点。髋关节表面置换也是近年来流行的手术方法。髋关节表面置换手术需要最大限度地保留股骨的骨量和结构。手术相对复杂，时间稍长，但术后髋关节活跃。周长接近正常患者 1 ，功能更佳。由于髋关节表面置换手术发展相对较晚，关于髋关节表面置换的术

4、后功能仍存在很多争议 2 。对关节表面置换和全髋关节置换术进行系统综合评价，为临床手术治疗方法的选择提供一定的参考。材料和方法一、纳入排除标准纳入标准1 )研究内容为HRS与THA术后功能的比较。 2 ）研究类型为随机对照研究或回顾性研究。 3 ）必须有术前术后Harris评分。 4 ）病例数大于10 。排除标准1)非病例对照研究。 2 ）重复的文献和数据。 3 ）分析不需要Harris评分或数据。 4 ）病例数少于10 。搜索策略、 EBSCO 、 EMbase 、 PubMed 、 CHKD 、 CNKI 、 CBM 、 VIP 、 万方数据库中比较髋关节表面置换和THA的病例对照研究，并

5、辅以文献追踪。检索期为1990 年至2012 年9 月。语言仅限于中文和英文。检索策略使用关键字搜索数据库。英文文献检索采用髋关节表面置换和全髋关节置换术，中文检索采用髋关节表面置换和全髋关节置换术。3. 文献评价、数据提取与分析两名审稿人独立筛选文献，提取资料，并根据纳入排除标准进行交叉核对。如有疑问或分歧，通过第三方或协商解决。该荟萃分析的主要影响大小是术后随访时的哈里斯评分和WMD值。从研究中提取的信息包括：样本量、病例纳入标准、计算WMD值所需的数据、年龄、性别等。由于纳入文献中缺乏随机对照研究，因此使用非随机对照试验的评价方法。4.统计分析采用Stata10.0统计分析软件进行Met

6、a分析。数据为计数数据，以优势比（ OR ）作为组合统计量，连续变量数据计算为加权平均差（ WMD ）作为组合统计量。使用卡方检验和I2统计量检验异质性。根据异质性检验，选择相应的合并方法：如果各研究结果之间不存在异质性（ P0.1 ） ，则采用固定效应模型合并数据；若各研究结果存在异质性（P 0.1） ，则采用随机效应模型进行数据分析。发表偏倚使用Begg检验和Egger检验进行检验。检验水平 = 0.05 。结果一、文献检索结果初步检索到980篇文献，其中中文120篇，英文860篇。 25篇英文文献和2篇中文文献进入初筛。全文阅读后排除19篇文献（其中10篇为其他方向的研究， 3篇未给出计

7、算WMD所需值，6篇缺少Harris评分） ，最终纳入8篇。文章 3-10 。共纳入986例患者，其中HRS组460 例，全髋关节置换组526例。2. 研究质量评价本研究共纳入8篇文献，其中2篇为RCT ，其余6篇为回顾性研究，具有相当的代表性。对纳入文献的偏倚分析显示没有发表偏倚。3. Meta分析结果哈里斯髋关节评分。各研究间异质性检验有显着统计学意义，异质性明显（ 2 =148.01 ， P=0.000 ， I2=95.3%） ，故采用随机效应模型分析，与THA相比， HRS后髋关节Harris评分差异有统计学意义（ P=0.040 ）。术后髋关节功能Harris评分森林图4. 发表偏倚

8、Begg检验和Egger检验分析研究间的发表偏倚。结果显示，术后髋关节功能Harris评分研究的发表偏倚无统计学意义（Beggs检验：Z=-0.12 ， P=1.000；Eggers检验：t= -0.69 ， P =0.515） 。讨论THA是一种通过植入人工全髋关节假体来治疗髋关节疾病的手术技术。它是20世纪骨科领域的重大发明之一。人们从19世纪中叶开始探索髋关节置换技术，先后使用玻璃、粘性胶体、亚克力等作为假体材料，但均因并发症更为严重而失败。随着聚甲基丙烯酸甲酯的发现和临床应用， 1960年代，股骨假体的骨水泥固定作为一项全新的技术出现。全髋关节置换术已逐渐发展成熟。此后，人工关节的生物

9、力学和材料研究迅速发展，人工全髋关节置换技术日益完善。今天，已经形成了两种主要类型的假肢；骨水泥假体和非骨水泥假体。关于假体的选择，普遍接受的观点主要有以下几种： （1）非骨水泥假体适合60岁以下、骨骼状况良好的患者； （2）骨水泥假体柄质量好但考虑到翻修问题，一般用于老年人和严重骨质疏松症患者；使用股骨头直径28 mm； (3)超高分子量聚乙烯髋臼假体的厚度不小于8mm： (4)采用现代骨水泥技术； (5)瓷头具有较高的光滑度和硬度，可有效减少聚乙烯磨损颗粒，减少骨质溶解； （6）解剖假体柄的设计更符合人体生物力学原理； (7)修正 应用非骨水泥假体将获得更好的效果等 11 。目前， THA

10、的适应症范围很广，主要适应症是疼痛，特别是对髋关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节发育不良、髋关节周围肿瘤等，临床效果确切. . THA的绝对禁忌症包括任何部位的活动性感染、心肺或其他器官功能差、估计不能耐受手术以及任何可能显着增加手术死亡风险的不稳定疾病。相对禁忌症包括不适合大手术的全身性疾病，如心、肺、肝等疾病，高血压；营养不良;神经营养性关节炎；髋外展肌力量不足或相对不足，各种影响髋关节稳定性的神经系统疾病等。初次THA手术相对较低，充分的术前准备是手术成功的关键。充分的术前检查（包括双侧髋关节前后位X线片、血常规、凝血、 CRP 、血沉等），准备矫形鞋，治疗可能的感染因素（如近期拔牙

11、、疖子等）。 )，根据患者的性别，根据年龄、活动水平、骨骼状况、经济状况等进行假体选择。对患者及家属进行详细的说明，让他们做好充分的心理准备。此外，术前模板测量是非常必要的。详细细致的模板测量可尽可能避免术中估计，减少术中失明，减少重复步骤，缩短手术时间，可有效控制下肢视差的发生。 THA的手术入路一般包括前入路、外侧入路和后入路。前入路的代表包括Smith - Peterson入路，外侧入路的代表包括Watson-Jones 入路和Harris入路。 , McFarland and Osborne , Hey改良外侧入路等。后入路的代表包括Kocher 入路、 Gibson入路、 More入

12、路等。对于第一次THA手术，一般选择后外侧入路，因为它保留了最大的功能外展肌内容最小的早期恢复，同时最大限度地暴露股骨近端。此外，小切口或微创髋关节置换术也是手术熟练的外科医生的一种选择。该技术要求外科医生必须具有丰富的关节置换经验，并且只能由受过正规培训的医生进行。微创关节置换可以减少软组织损伤，减轻术后疼痛，缩短住院时间，减少助行器的使用。一般髋臼假体植入时，外展角为35-40 ，前倾角为20-25 为最佳。对于股骨侧，应进行近端髓管预备，使后退的方向与患者股骨颈的位置精确对齐。对于非骨水泥假体，术中安全应牢固，避免术后松动。骨水泥假体需要掌握骨水泥的硬化时间。髋臼侧主要由高粘度骨水泥块组

13、成，可随时充分压缩。股骨侧采用反注技术，避免骨水泥塞与骨水泥之间形成气泡，形成完整的骨水泥套管。当粘度刚好合适时，沿着股骨管慢慢插入假体。术后预防性使用抗生素48小时，特殊情况可适当延长。建议术后进行严格的深静脉血栓形成 ( DVT ) 预防。全关节置换术容易出现多种局部和全身并发症。最严重的并发症是人工关节假体周围感染，任何大手术后都可能出现其他一些并发症，如伤口感染、神经和血管损伤。其他的，如假体断裂、松动等，是置换过程本身所特有的。神经损伤、关节积血、血栓栓塞等多发生于术后早期，而假体松动、骨折、骨质溶解等一般为晚期并发症，常发生于术后数年。还有一些并发症，术后随时可能出现，如骨折、脱位

14、等 12,13 。虽然目前THA已取得可靠的临床效果，并且随着材料技术和微创技术的发展，髋关节的创伤有所减少，但对于年轻患者来说，活动量大，面临重大修改等问题。由于骨质减少和骨质疏松症，髋关节翻修手术很困难。髋关节表面置换在这方面具有很大的优势，主要包括： 1 ）这种技术尽可能多地保留股骨骨量。 2 ）使用大直径股骨假体，术后假体稳定，脱位率低。 3 ）由于该技术保留了股骨量，减少了下肢不等长的发生。 4）通过比较患者表面置换后的X线检查发现，股骨侧假体可以刺激股骨颈周围骨矿物质的沉积，避免术后股骨假体周围骨质疏松。 5 ) 关节活动范围大于THA后。 6 ）如果操作失败， THA仍然可行 1

15、4-16 。髋关节表面置换的技术难度较高，只有做好术前准备和术中操作才能保证手术的成功。术前准备需要髋关节的正面X线片和可以看到股骨颈前部和后部皮质的侧部X线片。建议使用常规的X光片或1:1放大打印的数码X光片，这样可以在术前更准确地完成模板。测量、模板测量可以预测术前导针的位置、截骨的数量和假体的大小。对于手术切口的选择，建议使用改良的后路手术入路。切口位于大转子近端，比常规全髋切口更向后弯曲，形状类似于曲棍球手柄。术中应将股骨颈周围的软组织，尤其是前关节囊完全释放，使股骨头完全暴露在切口外。股骨头截骨继承了前两代人工髋关节置换的截骨方法，包括圆柱截骨、顶部截骨和斜截骨。注意保留股骨颈前的骨

16、赘，侧位片上股骨假体略微前移，可以减少术后股骨颈骨折的发生率。整个手术过程中最关键的方面是股骨导针的定位和插入角度。将股骨截骨导丝以140的颈轴角打入股骨截骨处。在扩孔之前，使用了一种特殊的测量装置来确保不会损伤股骨颈。必要时可以调整导丝的角度和位置。进针点位置以术前测量为准，一般位于圆韧带附着点上方1-1.1处5cm。开始时，用比术前尺寸大2号的股骨头扩孔。完成第一个铰刀后，准备好髋臼并植入假体。然后，根据髋臼假体的尺寸确定最终的股骨假体尺寸。最后形成相应的锉刀。囊腔内的瘢痕组织应彻底清除，股骨颈硬化面应钻孔，以利于骨水泥固定；对于骨质疏松或骨骼多囊性改变者，股骨柄应用骨水泥固定。用脉冲冲洗

17、器冲洗骨表面，干燥后植入股骨假体。在小结节处钻孔并放置负压吸引管有助于骨表面完全干燥，使骨水泥更好地渗入骨小梁空间。准确把握假体植入时间，避免骨水泥过厚阻碍假体就位。1950 年代开始出现髋关节表面置换术。与全髋关节置换术相比，髋关节表面置换术具有诸多优势。然而，由于失败率高 17-19 ， HRS并未得到广泛应用，但逐渐的原因可归纳如下：1）股骨颈骨折引起的早期假体失败； 2）股骨头相对较大，产生的聚乙烯磨损颗粒比传统的全髋关节假体多，这些颗粒会导致溶解。骨骼反应，导致假体早期松动； 3）早期使用骨水泥型髋臼假体的患者出现大面积骨缺损。然而，随着材料的发展，近十年来，设计师设计了大直径金属对

18、金属假体，如经典的钴铬钼高碳合金假体采用多孔技术，以延长使用寿命假体方面，采用非骨水泥技术降低髋臼和股骨假体的松动率，其中以珍珠面微孔面的假体固定最为可靠；由于髋关节疾病导致股骨头局部血供发生变化，因此无需进行髋关节表面置换。股骨头缺血性坏死。这些技术改进使HRS取得了较好的临床效果，引起了学界的关注。 De Smet等 20 报道了2002年310例髋关节表面置换术的短期随访结果，平均随访时间1.01年，假体成活率为99.7% 。 2004 年，丹尼尔等人。 21 报告了446例髋关节表面置换手术。 ，平均随访时间3. 3年，假体成活率为99.8%。 Amstutz教授报告了500髋（436

19、例）Converse加髋关节表面置换术，平均随访4. 2年（2.57.8年） 。 Charnley A术后Harris评分为95.2，UCLA疼痛、行走能力、功能和活动范围评分高于全髋关节置换术后任何报道。 500髋中有5髋发生术后股骨颈骨折，分析发现主要原因为技术失误 22 。 2005年Treacy等 23 报道了1997年和1998年完成的144例一期髋关节表面置换术的随访，假体成活率为98% 。当然，目前关于新一代髋关节置换术的报道随访时间较短，需要中长期随访结果来证明其稳定性。本研究结果表明， HRS组术后功能评价优于全髋关节置换组。结果比较可靠。可以认为，髋关节表面置换在术后功能方

20、面比全髋关节置换术更能满足年轻患者的功能需求。这主要是由于HRS保留了股骨颈结构，可以更好地恢复股骨近端解剖结构，并通过大直径股骨头假体增加关节稳定性，避免通过过度延长肢体长度或增加股骨进行全髋关节置换术偏心距可以增加软组织受力，可以更好地适应人体的解剖学和生物力学特性 24 ，也可以使髋关节的活动范围接近正常水平 25,26 。其次，这与现代髋关节置换假体材料的设计密切相关。早期，磨损颗粒引起的骨质溶解是关节松动的主要原因。最新的金属对金属髋关节表面置换系统具有以下特点： 1）关节界面采用高碳钴铬合金； 2)髋臼假体是非骨水泥的； 3)股骨假体骨水泥。这使得由于磨损颗粒引起的松动消失，接头更

21、加稳定。由于随访时间较短，近期功能效果较好，远期效果和并发症无法预测。此外，通过DEXA对不同类型股骨假体周围 BMD 变化的研究发现，虽然承重材料的进步减缓了磨损引起的骨吸收，但由于缺乏机械负荷，股骨THA后小转子水平以上的萎缩仍然是不可避免的，这会给翻修带来问题。难度很大，HRS后股骨颈外侧及外侧上区骨密度较前有所增加 27-31 。与全髋关节置换术一样，髋关节表面置换术由于多种原因存在翻修问题。来自北欧关节协会的大量统计数据表明，翻修髋关节表面置换的原因与翻修全髋关节置换术的原因不同。全髋关节置换术翻修的主要原因是脱位（占翻修率的 50% ），其次是无菌性松动（占翻修率的 25% ）。髋

22、关节置换翻修的主要原因是股骨颈骨折（占翻修率的40% ），其次是无菌性松动等原因（分别占翻修率的25%和30% ）。由于错位而进行的修订。并且与全髋关节置换相比，髋关节表面置换的翻修率明显更高 32 。 Shimmin等人。 33 还分析了1999 年4月至 2004年 4 月期间接受金属对金属髋关节表面置换的3497 名患者，其中50 名股骨颈骨折（ 1.46% ）；平均骨折时间为15.4周； 85%的失败病例是由于股骨假体的倒置植入、股骨颈切迹和手术技术造成的。股骨颈的抗压程度主要取决于外侧骨小梁系统。研究表明，对于骨密度正常的患者，外展位10植入假体，与中立位相比，股骨颈承载能力提高28

23、% ；轻度外展位植入植入可以提高股骨颈的承载能力，而转位植入会增加假体与股骨颈交界处的剪切应力，容易发生骨折。对于无菌性松动，金属对金属髋关节表面置换手术中无菌性松动的原因与传统全髋关节置换术相似。改进手术技术和使用骨水泥固定股骨柄可显着降低早期假体的无菌性。出现松散和半透明的线条 14 。金属对金属表面置换可以增加血液或尿液中金属离子的浓度，这是学术界普遍关注的问题。统计表明，使用金属-金属表面置换假体作为关节面的患者血液中钴和铬的浓度明显升高，术后血液中金属离子浓度与THA相同，即也是金属对金属的表面。高于正常人，两者之间没有显着的统计学差异 34 。尽管金属假体会导致血液或尿液中金属离子

24、浓度升高，但尚不清楚这种变化对人体的影响程度。因此，对于髋关节表面置换术，应严格控制适应证。此手术主要适用于活动量大的年轻人，尤其是一些股骨偏心量大的年轻人；其次，对于股骨干畸形或骨髓腔较宽的患者，与没有髓腔的骨硬化患者相比，这种手术也比较适应。此外，年轻患者推迟手术的想法不再合适，因为HRS手术保留了骨量，双能X线骨密度扫描证实股骨近端的生理负荷随着时间的推移而增加，容易发生生物力线的变化甚至畸形增加了手术的难度，而置换后保留的骨骼可以得到更好的保存和重塑。本手术的禁忌症是： 1 ）股骨头颈骨不良（囊性变性或骨质疏松症患者）； 2 ）活动较少的老年人； 3 ） Crowe IV级髋臼发育不良

25、患者： 4 ）严重股骨头缺血性坏死患者； 5 ）髋臼周围的恶性肿瘤等。本系统纳入8项研究，2项为RCT ，其余6项为回顾性研究，具有相当的代表性。但是，有一些限制。研究间异质性分析表明，研究间存在较高的异质性，这可能是因为HRS患者多为年轻患者，而THA患者年龄较大，不同年龄组导致不同质的存在。研究之间没有发表偏倚。结果显示， HRS组术后功能评价优于全髋关节置换组。可以认为，髋关节表面置换在术后功能方面比全髋关节置换术更能满足年轻患者的功能需求。然而，由于缺乏长期随访数据，目前对髋关节表面置换的态度不能作为传统全髋关节置换术的替代方案。目前认为在严格控制适应证的情况下，髋关节表面置换是一种相

26、对可行的手术。未来需要开展大规模多中心临床随机对照试验，做好随机化、对照、盲法等措施，提高研究力度。本研究的创新自主评价髋关节置换术是二十世纪骨科发展最快的分支之一。髋关节置换术的发展经历了几次变化，在1990 年代再次兴起，但一直没有争论。停了下来。髋关节表面置换的假体选择、手术技术、固定方法、术后功能及并发症等方面尚无统一意见。本研究比较了最具争议的髋关节表面置换术与传统全髋关节置换术的术后功能，并进行荟萃分析，为未来手术方法的选择提供理论依据，为推进髋关节置换术的推广提供保障。 .参考姜勇，医学博士，张开方，医学博士，蝶君，博士，等。现代金属对金属全髋关节表面置换与标准全髋关节置换术在活

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38、较早等问题，难以满足患者的需求。随着材料和技术的发展，被大多数学者摒弃的髋关节置换术再次进入专家的视野，逐渐成为焦点。回顾历史髋关节表面置换并不是一个新概念，著名的 Dr. Smith-Petersen 于 1948 年建立了原始模型，并逐渐演变形成我们今天看到的假体。 1950年代，著名的Charnley爵士设计了历史上第一个全髋关节置换假体，假体的承重面材料为铁氟龙 1 。这种假体显示出很高的早期失败率。 Charnley当时认为股骨头缺血性坏死是主要原因，后来才发现是由于应用于THA时材料无法抗磨损造成的。在1960 年代， Townly在承重表面上使用了一种叫做聚氨酯的材料，结果仍然是

39、大量的磨损颗粒。随后它被金属-聚乙烯假体取代。 1967 年， Muller设计了一种金属对金属关节假体，并对18 名年轻患者进行了髋关节表面置换，尽管早期效果良好，但他放弃了进一步的研究，转而使用金属聚乙烯假体。在接下来的25 年中，这些全金属假体中的 6 个进行了修订。在1970 年代提出了双极髋关节表面重修设计，该设计在假体间表面和假体骨表面上产生了双重作用。由于聚乙烯材料衬里的快速和广泛磨损， 1972年后逐渐发生变化。被遗弃了。在日本，Furuya 博士在 13 次髋关节表面重修中使用了一种新的假体，用不锈钢杯和高密度聚乙烯进行股骨头和骨水泥固定。股骨末端的材料随后改为金属或瓷器。随

40、后几年， Paltrinier-i Terntani 、 Furuya 、 ICLH 、 Ind- iana 、 THARIES等各种假肢相继问世2,3 。 1970 年代和 1980 年代髋关节表面置换的效果非常令人失望。无论假体类型如何，假体松动、股骨颈骨折等并发症的发生率都很高，远期疗效远低于预期。 4 。因此，Charnley 、 Muller和Freeman已经放弃使用表面重修5,6 。到 1980 年代中期，除了少数研究中心外，这种手术技术已被广泛放弃。虽然保留了股骨末端，但髋臼被破坏，主要是由于假体周围的骨质溶解，继发于由于杯形过大导致的骨量损失。但在长期跟踪中发现，自1990年

41、代以来，随着人工关节认识水平的提高和生产工艺的改进，髋关节置换术再次受到关注。现代髋关节置换术的兴起金属对金属关节面的髋关节表面重修是在1988 年，当时韦伯博士与瑞士苏尔寿骨科中心合作开发了 Metasul金属轴承表面，这是一种经过精细加工的高碳钴铬合金锻造以匹配.优良的耐磨性等特性。这种金属表面在欧洲被广泛使用，早期效果良好。耐磨材料的出现使大型假肢的设计成为可能。 1991年，英国著名的McMinn博士与Corin Medical合作生产钴铬合金铸造髋关节置换假体，主要设计特点是表面光滑，双侧压配合固定。然而，这种假体早期失败率很高，主要是由于假体双侧无菌性松动。随后，在假体表面涂上羟基

42、磷灰石灰（ HA ），但只涂了少量。 McMinn还设计了一种两侧用骨水泥固定的假体。这种假体最大的问题是髋臼骨水泥固定，骨水泥和假体之间会出现不结合。上述探索过程为1994 年Hybrid 系统的出现奠定了基础。由于制造问题，该类型的假体被推迟到1996 年，主要由两大公司生产，即Corin公司的Comet2000假体和美国Amstutz设计的Conserve加上假肢（莱特公司）。与1980 年代相比，现代髋关节表面置换假体使用金属对金属( MOM )作为接触面，并取消了PE内衬。其意义在于减少磨损产生的碎屑。臀部换肤采用金属材质，抗磨的优势无疑是它最大的特点。这一优势是任何其他材料假体无法

43、比拟的7 。模拟测试已经证实， MOM的磨损明显小于金属对PE材料的磨损8,9 。根据从人体中回收的假体，Sieber等人。 10认为其磨损率是传统金属对PE材料的1/60。与传统THA使用的28mm直径的股骨头假体不同，髋关节表面置换采用大直径假体，通常大于36mm，接近原股骨头的尺寸。较大直径的假体可以提高关节稳定性并减少脱位的发生率另一方面，稳定的关节可确保在各个方向上的运动。同时，大直径假体的另一个优点是增加了金属外壳与股骨头的接触面积，结合更牢固，不易松动。大直径假体与PE内衬之间会产生过多的磨损颗粒，采用金属对金属设计后磨损颗粒的数量已大大减少。在THA和早期髋关节置换术中，由聚乙

44、烯磨损颗粒引起的身体自身的过敏反应始终是个问题。 PE磨损颗粒可促进多核巨细胞的产生，导致继发性骨溶解和假体松动。另一方面，金属颗粒不会引起过敏反应。一般认为这与磨损颗粒的大小有关。电子显微镜结果表明，金属磨损颗粒的直径小于50 nm，而金属对PE颗粒的直径要大10倍11,12 。需要指出的是，金属颗粒仍可刺激自身免疫反应，如可促进IL6 、 IL1 、 TNF的产生，这些自身免疫反应也可引起假体周围无菌性松动和骨吸收，但与PE颗粒有关。超敏反应的作用要弱得多7 。到2004年底，大多数主要的假体制造商都在生产金属对金属的髋关节表面置换假体，所有假体系列都有一些共同点，包括： 1）高碳含量的钴

45、铬合金作为承重表面。 2 ) 髋臼侧无骨水泥固定。 3 ）股骨侧假体的水泥固定。当然，也有一些非常重要的区别，比如金属冶炼工艺、承重面的几何形状，以及与髋臼和股骨侧假体的固定。承重面：争议最大的部分大概是承重面金属的冶炼技术。虽然各厂家都采用高碳钴铬合金作为轴承面材料，但冶炼工艺不同，可以锻造也可以是铸造。如果使用铸件，可以在铸件后对假体进行热处理。在过去的几年里，铸后热处理的重要性一直存在争议。退火过程会导致表面碳含量的损失，但模拟髋关节承重表面摩擦实验表明退火是否对合金没有显着影响。具体结果还需要等待长期的临床试验结果来解释。除了冶金技术的重要性外，对影响大直径假体轴承摩擦的轴承表面几何形

46、状的控制也同样严格。径向游隙、滚珠形状、表面粗糙度等与生产工艺密切相关，直接影响在活动或静态承载条件下的磨损。髋臼固定：现代髋关节表面置换假体中杯固定的主要区别在于外杯表面和骨向内生长。今天主要的外表面是钛真空等离子簇表面或钴铬珠表面，这两种表面在传统的THA翻修手术中都有很好的表面，并且可能仍然存在用于形成和接合钴铬珠的现有技术。有一些争议。股骨假体的固定：争论的焦点是骨水泥的适当厚度和压装过程中的压力量。骨水泥的厚度取决于股骨部件和工具直径之间的差异。如果骨水泥层太薄或覆盖不足以让多余的骨水泥被挤出，则可能导致过多的骨水泥渗入股骨头。外科医生压力过大甚至可能导致股骨颈骨折。生物力学研究对于

47、任何髋关节手术，下肢长度的恢复和生物力学重建都非常重要。相关研究包括下肢长度、旋转中心的位移、股骨偏移量、颈与颈夹角的确定等。与THA不同，髋关节表面置换的特点是保留股骨颈，对下肢生物力学的不利影响很小，接近解剖重建。当然，从另一个角度来说，由于只能加工髋臼和股骨头的表面，操作者在手术过程中调整的余地很小。 Silva等13对髋关节表面置换的生物力学进行了专门研究，表明在股骨水平偏移（offset）方面，髋关节表面置换小于THA 。髋关节表面置换在旋转中心移位和肢体长度恢复方面表现较好，均有助于手术预后。 Loughhead等人的研究结果。 14相似，表面置换后髋关节的偏心率明显小于THA 后

48、的测量值。肢体长度、罩杯偏移等其他方面都很好。仔细分析不难发现，髋关节置换术中股骨的水平偏心度很难控制，主要是因为手术周长只与关节面有关。 THA可以通过股骨颈长度直接调节偏心距。一般认为偏心偏小有两个主要原因。首先是为了减少表面置换时股骨颈的横向剪切应力，将股骨头假体置于偏心外翻，在增大颈轴角的同时缩短了颈轴角。怪癖。其次，Lughead等14指出，骨水泥的使用往往会引起一些不可控的变化骨水泥厚度不均可能会使偏心距或肢体长度缩短1-2毫米。然而，作者认为这些理论差异并不一定会限制活动。从术后活动度和各项评分来看，仍优于全髋关节置换术。髋关节表面置换的股骨颈干角有其特殊性。传统THA的颈轴角度

49、基本由假体本身的设计决定，而髋关节表面置换则取决于假体在股骨侧的外翻位置。许多作者的长期手术经验表明，股骨侧假体应植入轻度外翻，其意义在于减少股骨颈和股骨头的横向剪切应力。减少术后股骨颈骨折的发生率。 Amstutz等15在手术技术中特别提到了假体的轻度外翻，它构成了接近140的颈-轴角（135 140 ），其意义在于减少股骨的侧向力。颈部和股骨头。 . DcSmet等人。 16还认为股骨头假体应保持微外翻，无论患者术前颈干角偏心还是偏心，一般都需要矫正到137 。他们实验中的测量结果是术后平均外翻角增加了2.9。适应症影响手术成功的因素包括： 1 ) 患者体重：肥胖患者将假体置于较高压力下，

50、可能导致假体最终失效。有资料表明，患者体重应控制在82Kg以下，尤其是当患者骨骼较小，不得不选择较小的假体时。 2 ）患者的职业和活动水平：对于活动量大、体力劳动量大的专业人员，日程安排中的活动过多可能会导致假体固定失败、过度磨损或两者兼而有之。关节置换后关节功能无法恢复正常，患者不应抱有不切实际的期望。 3 ）精神神经异常、酗酒者：这类患者依从性差，在使用假体时往往忽略了一定的术后限制和预防措施，导致假体失效和不必要的术后并发症。 . 4 ) 外周肢体感觉：如果怀疑患肢有感觉和运动障碍，需要在手术前进行详细检查。髋关节表面置换手术的最佳适应证是：骨质量好，股骨头直径与股骨颈直径之比1.2 ，

51、非感染性和破坏性髋关节疾病患者年龄40% ；非包容性基底骨缺损；术中引起的股骨颈切迹。由于快速进行性骨和关节破坏和骨吸收导致的严重骨质疏松症；髋关节周围有骨骺的患者，非成人患者；髋关节周围肌肉萎缩、神经麻痹（尤其是外展无力）、髋关节融合手术史且皮肤和软组织覆盖不足的患者；肾功能下降和对假体组件敏感的患者。手术技巧髋关节表面置换的技术难度较高，只有做好术前准备和术中操作才能保证手术的成功。术前准备需要髋关节的正面X线片和可以看到股骨颈前部和后部皮质的侧部X线片。建议使用常规的X光片或1:1放大打印的数码X光片，这样可以在术前更准确地完成模板。测量、模板测量可以预测术前导针的位置、截骨的数量和假体

52、的大小。对于手术切口的选择，建议使用改良的后路手术入路。切口位于大转子近端，比常规全髋切口更向后弯曲，形状类似于曲棍球手柄。术中应将股骨颈周围的软组织，尤其是前关节囊完全释放，使股骨头完全暴露在切口外。股骨头截骨继承了前两代人工髋关节置换的截骨方法，包括圆柱截骨、顶部截骨和斜截骨。注意保留股骨颈前的骨赘，侧位片上股骨假体略微前移，可以减少术后股骨颈骨折的发生率。整个手术过程中最关键的方面是股骨导针的定位和插入角度。将股骨截骨导丝以140的颈轴角打入股骨截骨处。在扩孔之前，使用了一种特殊的测量装置来确保不会损伤股骨颈。必要时可以调整导丝的角度和位置。进针点位置以术前测量为准，一般在圆韧带附着点上

53、方1-1.5cm。开始时，用比术前尺寸大2号的股骨头扩孔。完成第一个铰刀后，准备好髋臼并植入假体。然后，根据髋臼假体的尺寸确定最终的股骨假体尺寸。最后形成相应的锉刀。囊腔内的瘢痕组织应彻底清除，股骨颈硬化面应钻孔，以利于骨水泥固定；对于骨质疏松或骨骼多囊性改变者，股骨柄应用骨水泥固定。用脉冲冲洗器冲洗骨表面，干燥后植入股骨假体。在小结节处钻孔并放置负压吸引管有助于骨表面完全干燥，使骨水泥更好地渗入骨小梁空间。准确把握假体植入时间，避免因骨水泥过厚影响假体就位17 。并发症1、股骨颈骨折：股骨颈骨折是髋关节表面置换术最常见的并发症。 Steffen 等人18回顾性分析了10 位报告骨折率为0%

54、至 12%的医生。澳大利亚国家统计结果为：前4年在澳大利亚进行的3429例MOM-HRA病例的骨折发生率平均为15.4周（0-56周） 19 。股骨颈骨折的危险因素包括：患者因素、技术因素和术后因素。患者相关因素包括性别和股骨近端骨量。据报道19 ，女性的骨折率是男性的两倍。女性的高骨折率可能是由于绝经后骨密度降低或骨水泥过度渗透到松散的骨骼中增加了风险。与技术相关的因素包括股骨颈的上切迹和股骨假体相对于原始股骨颈解剖结构的位置。股骨假体的翻转定位增加了股骨颈上外侧受力，增加了假体头颈交界处的剪切力，增加了原有低压区的压力。暴露不良、股骨假体放置不完整、假体撞击方向不精确等术中因素也会增加骨折

55、的风险20 。 Campbell 等人21研究了98 个恢复的 MOM-HRA假体，其中 28 个与股骨颈骨折有关。骨折多发生在术后2个月内，多发生在股骨颈活动性头颈交界处。在平均骨折时间为15个月的7例中，发现被假体覆盖的股骨头大部分完全坏死，没有血管生长，骨折发生在坏死骨与活骨的交界处。 Morlock 等人22也报告了相同的结果，他们分析了55例失败的股骨表面置换手术的骨折模式和组织学特征，其中许多是两阶段失败，在手术过程中最初对骨骼造成损伤，然后愈合开始，但真正的失败发生在手术后数周或数月。表明短期骨折与患者选择、生物力学或技术因素有关，而中期以后发生的骨折可能与愈合机制受损等其他因素

56、有关。2、假体松动：股骨假体固定是关系到当代MOM-HRA长期存活率的最重要因素。股骨部件的非感染性松动可能与初始固定不充分或不适当有关，包括界面骨水泥的疲劳断裂。在髋关节表面置换的早期，最初认为手术暴露和手术技术会导致股骨头坏死和衰竭。后来发现，失败的主要原因是金属与聚乙烯的摩擦性能差。 Campbell等人19和Morlock等人22的组织学研究证实， MOM-HRA假体与骨界面的骨坏死和骨愈合并存，界面骨通常是活骨。第一代金属-聚乙烯髋关节表面置换术的骨水泥不充分或不适当也是一个问题。在中位数为10年的170例髋关节表面置换手术中，较大尺寸的股骨假体（意味着更大的固定区域）的存活率明显高

57、于较小尺寸的股骨假体（59%对39%）。 %) 。同样，当代MOMHRA研究证实，较高的身体指数且没有大的股骨头缺损具有更好的短期结果23 。 Amstutz 等人24提出，水泥渗透不足会导致松动失败。但Campbell等19发现，骨水泥在回收面置换股骨头假体研究中的实际使用量较大，骨水泥面积占股骨头面积的11%89% 。这45例失败的原因包括股骨颈骨折、股骨假体松动或非骨水泥原因（例如，髋关节松动或错位） 。其中，松动失败的股骨假体固定骨水泥量较大，达到股骨头面积的50% ，而股骨颈骨折的骨水泥面积为36%，非股骨侧原因为39.5 % 。还注意到与广泛的骨水泥相关的热坏死，组织学检查证实这确

58、实发生在髋关节表面置换中，并且还发现即使使用更多的骨水泥也可以发生没有界面假膜的骨愈合。 19 。3.金属过敏和超敏反应：少数患者可能对一种或多种金属过敏，早期可表现为不明原因的疼痛，尤其是腹股沟、滑囊肿大或腹股沟渗出物肿块，可能与术后并发症有关。 23年假体周围骨溶解等。由于这些金属过敏的罕见和诊断困难，由于这些金属过敏引起的失败发生率尚不确定。目前尚无可靠的预筛查方法，正在开发此类筛查和诊断技术。当排除其他原因，组织学特征和免疫反应一致时，取出钴铬合金假体后症状通常会有所缓解。 Witzleb 等25发现由于疑似金属过敏，在修复过程中切除的假体周围组织中存在广泛的血管周围浸润或B型和T 型

59、淋巴细胞的弥漫性浸润，这是典型的过敏反应。这些发现伴随着广泛的坏死，但没有明显的假体磨损。为了定义这些以T细胞为主的迟发性超敏反应，Willert 等人26提出了术语 ALVAL（无菌淋巴细胞性血管炎相关病变，非感染性淋巴细胞性血管炎相关病变）来描述这类组织特征。4.股骨撞击： THA后撞击会限制关节的活动范围，甚至导致关节不稳定。由于MOMHRA保留了股骨头颈，这种情况可能会更严重，所以在手术中去除髋臼和股骨颈周围的骨赘尤为重要。 Ganz 等27报道， 63名MOM-HRA患者中有36 名（57%）在手术前出现异常偏心。这更可能发生在继发于股骨髋臼撞击的关节炎中。如果术前没有发现这种病理状

60、态，患者在表面置换后仍会出现股骨和髋臼缘或髋臼假体本身的撞击，严重限制了活动范围。5. 当前焦点：育龄妇女的MOM-HRA Ladon 等人28提出了金属与金属或非金属与金属摩擦界面患者的DNA 和染色体是否可能发生改变。育龄妇女使用金属对金属假体，理论上可能与基因突变或畸变有关，但尚无明确的婴幼儿因这种影响而出现缺陷的案例，有专门的研究对此进行探讨。方面。 . Ziaee等29最近证实了之前的报道，钴和铬离子可以通过胎盘，同时也证实胎盘具有调节（降低）与胎儿接触的这些金属离子水平的机制。但在本实验的10个样本中，母体血清金属离子浓度均处于正常水平。因此，对于育龄妇女，应考虑与接触金属离子相关