我国产科年度回顾及未来发展

1、我国产科年度回顾及未来发展过去二十多年，我国产科快速发展，在降低孕产妇和新生儿死亡率上取得 了举世瞩目的成绩，孕产妇死亡率从1996年的108.7/10万降至2017年的 19.6/10万，是完成联合国千年发展目标为数不多的国家之一。这和国家的 高度重视以及相关政策的实施（尤其是降消项目）密不可分，也离不开我 国广大产科医务人员的辛勤奉献。母儿平安是产科人亘古不变的追求目标 z 但随着产科各亚专业的形成和逐渐发展，产科的未来已经不仅仅是母儿平安，产科的发展更是关系到全民健康。我国产科面临的挑战近二十年，虽然我国在降低孕产妇死亡率方面取得的成绩可喜可贺，但是 我国孕产妇死亡率仍明显高于欧洲、北美

2、和亚洲发达国家（多数在10.0/10万 以下），而且，进一步降低我国孕产妇死亡率目前已经遇至I较大 挑战。我国孕产妇死亡率近几年的下降速度已经非常缓慢，2014-2017年 全 国孕产妇死亡率分别为21.7/10万、20.1/10万、19.9/10万和19.6/10万， 下降幅度趣来越小，甚至需要警惕孕产妇死亡率出现反弹。我国孕产妇死亡率的地域差别依然巨大z浙江、广东、上海、江苏的一 些区县在2015年孕产妇死亡率已经低至5.0/10万左右z达到甚至超过发达 国 家水平，进一步降低这些区域的孕产妇死亡率非常困难；而西藏的多数区县 2015年孕产妇死亡率仍高达200.0/10万以上，由于经济条件

3、及地域原因，进 一步降低这些区域的孕产妇死亡率举步维艰。我国全面实施“二孩政策”，计划生育政策的调整使得全国高龄孕产 妇（年龄5岁）比例大幅度增加，2015-2017年全国高龄产妇分娩的围产儿 比例分别是10.75%.11.12%和15.38% ,高龄妊娠明显增加了孕产 妇死亡风 险，这也为进一步降低我国孕产妇死亡率提出了严峻考验。4二孩政策实施后我国人口出生率及新生人口数量明显上升，2015年至 2017年人口出生率分别为12.07%。、12.95%0和12.43%。，新生人口数量 分别为1655万、1786万和1723万，而全国产科医师及助产士缺口仍然 较大，产科医务工作者风险高、负担重的

4、状况进一步加剧，这种情况下降低孕 产妇死亡率难乎其难。全国孕产妇死亡监测数据发现,严科三大重症一一产科出血、妊娠期高 血压 疾病和羊水栓塞导致的孕产妇死亡已经呈现出反弹趋势。与2015年相 比，产 科出血和羊水栓塞导致的孕产妇死亡已经连续两年上升，2017年妊 娠期高血 压疾病导致的孕产妇死亡也较2016年出现上升。2016年，产科 出血、妊娠 期高血压疾病和羊水栓塞三大产科重症占全国孕产妇死亡的死因构成比分别为 23.5%、7.8%和 10.9%，但 2017 年，分别增加到了 29.0%.10.4% 和13.9%。这些直接产科因素导致的孕产妇死亡多数都是可以避免的，更让我们倍 感压力。导致

5、我国孕产妇死亡的原因仍然是三个延误：（1）就诊延误，包 括孕妇 及家庭对疾病重视程度不够、知识缺乏等；（2）交通延误，包括距 离医院太 远、交通不便等；（3 ）诊治延误，包括低估病情导致误诊、治疗不 及时或无 效治疗、团队合作不足、无法处理危重疾病、未能及时转诊等。在 我国可避免 的孕产妇死亡病例中，超过一半的孕产妇死亡是因为诊治延误所致，令人深感 遗憾。降低孕产妇死亡率仍然任重道远进一步降低我国孕产妇死亡率虽然面临着上述异常严峻的形势但是我们对 此并非一筹莫展，可以从多个方面制定针对性的解决方案。L从国家政策层面，强化产科医师及助产士队伍建设，推进优质资源下沉 覆 盖基层妇幼保健机构，进一步

6、提高西部地区、农村地区和少数民族地区的孕产 妇保健水平，建立健全高危孕产妇转诊网络，加强孕产妇健康知识科普宣传。2从医疗机构和医务人员层面，着重致力于将降低孕产妇死亡的关口前 移，避免诊治延误，做到能够对产科危重症的尽早识别、尽快反应、及时处理 和总结上报。同时，不定期开展孕产妇保健的科普知识讲座或发布相关的科普 宣传材料，使广大孕产妇受益。3.从孕妇及家庭层面，要积极参与医疗机构举行的关于孕前、孕期和产后相 关的科普知识讲座和培训，学会通过正确渠道获得高质量科晋知识的方法，提 高孕前、孕期和产后健康保健意识z坚持规律产前检查，重视产后复查，提高对 妊娠相关疾病尤其是危重疾病的自我识别能力，避

7、免就诊延误导致孕产妇死 亡。母体健康是关系全民健康的大事母体医学一直是产科关注的重点，包括孕前和孕期保健、妊娠并发症和合并症的管理，良好的孕前和孕期保健、规范化的妊娠合并症和并发症的管理是 保障母儿安全、降低母体和子代近远期并发症发生率的关键，是关系全民健康 的大事。2011年，原国家卫生部发布了孕产期保健工作规范，同年中华医 学会 妇产科学分会产科学组发布了孕前和孕期保健指南（第1版），旨在指导和 规范我国孕产期保健工作，前者要求孕期检查次数至少达到5次，后者建议孕 期检查次数不少于7次。然而，我国孕产妇死亡评审结果表明，近5年我国死 亡孕产妇中仍有一半左右的孕期检查次数不到5次，甚至有超过

8、10%的死亡孕 产妇未进行任何产检，而这些孕产妇死亡大多是可以避免的。因此，进一步提 高产检覆盖率和孕产期保健质量是降低我国孕产妇死亡率、保障母婴安全的关 键措施。2018年，中华医学会妇产科学分会产科学组更新了孕前和孕期保 健指南（第1版），发布孕前和孕期保健指南（2018），进一步规范了我 国孕前和孕期保健工作。产科三大重症一一产后出血、妊娠期高血压疾病和羊水栓塞不但是导致 孕 产妇死亡的主要原因，也是导致母体严重并发症的重要原因，其中产后出血、 妊娠期高血压疾病导致的孕产妇死亡和严重并发症绝大多数都是可以避免的。 数年前，中华医学会妇产科学分会发布了我国产后出血和妊娠期高血压疾病的 防治

9、指南，且在2019年年初刚刚发布了羊水栓塞临床诊断与处 理专家共识 （2018），均旨在规范对这几大产科重症的管理，降低我国孕 产妇死亡率和相 关严重并发症发生率。我国产后出血、妊娠期高血压疾病导 致的孕产妇死亡率 较20年前有大幅度下降，但近几年下降已不明显饭而出现反弹迹象。目前看 来，指南可能还需要进一步的推广应用，尤其是在基层医疗单位，应该加强指 南的培训，制定合适的诊疗流程、转诊流程。妊娠并发症和合并症除了可能危及孕产妇生命之外，还可能严重影响具远 期健康。例如，严重产后出血和羊水栓塞可导致失血性休克、多器官功能衰蝎、 子宫切除、输血相关开发症、席汉综合征甚至植物人等，严重影响孕产妇远

10、期生 存质量。又如，妊娠期高血压疾病可能引起抽搐、脑出血、心力衰蝎、肾衰等， 且近年来越来越多的证据表明妊娠高血压疾病将大大增加远期罹患慢性高血压 的风险。再如，妊娠期糖尿病的孕妇后期发展为2型糖尿病，引起糖尿病相关并 发症的风险也明显增加。另外，对于孕前即合并内外科疾病者，如果孕前和孕期 保健不到位，妊娠可能使其基础疾病恶化，造成严重并发症甚至引起孕产妇死 亡，包括妊娠合并先天性心脏病、肝病、肾病、系统性红斑狼疮等。孕期提早发 现并及时合理处理这些并发症和合并症，是保障孕产妇健康的关键。母体疾病与子代健康也密切相关。近20年来，随舂DOHaD （即健康与 疾病的发育起源）学说的提出以及大量循

11、证医学证据的积累，我们趣 来越认识 到孕期母体情况及宫内环境对子代健康影响巨大。母体营养不良、过度肥胖、糖 尿病、高血压等，均可能导致胎儿宫内营养不良，从而增加其成年期罹患心血管 疾病、代谢性疾病、神经精神疾病等的风险。母体疾病如妊娠高血压、妊娠期糖 尿病等也是导致早产的重要原因，早产儿尤其是极早产儿近远期相关并发症风 险明显增加，严重者可导致神经和运动系统发育迟滞。产科应该高度重视孕期体 重和营养的管理，做好妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等母体疾病的防治工作。胎儿疾病管理同样需要高度重视传统的产科主要关注母体健康，管理产科合并症和并发症，降低孕产妇死亡 率,胎儿并未得到同等的关注，但是随舂胎儿医

12、学的发展，胎儿也是患者”的观念已被广泛认同。胎儿医学是将胎儿视为与母体紧密相连的个体，而非母体的附 属物，进行胎儿疾病的预防、诊断和治疗的一门整合科学，其涵盖了预防医学、 胎儿影像、生化检测、遗传咨询、宫内治疗、传统产科、新生J嵯斗、新生儿外 科等多个专科。胎儿疾病的预防主要是预防出生缺陷，这也是产科的重点工作之一，是 提 高全民健康水平的重要措施。最经典并使用至今的预防出生缺陷的方法是孕前 和怀孕初期使用叶酸预防神经管缺陷，我国近20年神经管缺陷发生率下降了 80%以上。其他预防胎儿疾病和出生缺陷的方法主要包括尽量避免高龄妊娠、 孕早期避免接触有毒有害物质、改善不良生活习惯等，目前暂无预防先

13、天性心脏 病、唇裂等常见出生缺陷的其他确切有效方法。产前诊断技术的飞速发展是引领胎儿医学发展的主要工具，包括胎儿结构、 染色体和生化指标异常的筛查和诊断。超声是胎儿医学医师的另一双眼睛”， 离开超声无法谈及胎儿医学，不管是在产前诊断还是在宫内治疗方面，超声目前 都起着不可替代的作用。但是在我国，胎儿医学医师的这双眼睛是长在别人（超 声科医师）身上的，我国胎儿医学医师几乎都是产科医师，大多没有接受过专业 的超声培训，不是真正持证上岗的超声医师。同样地，我国缺乏真正的临床遗传 医师，没有相应的准入制度，也没有相关的医师系列，接受过正规培训的临床遗 传咨询医师凤毛麟角。上述情况都大大限制了我国胎儿医

14、学的进一步发展，要突 破这些桎梏,需要从政策上改变。胎儿医学绝不仅限于产前诊断，紧接着的是遗传咨询、多学科联合讨论以 及制定相应的治疗方案，这是胎儿医学的重要特征。宫内治疗是胎儿医学的核心 内容，不会做宫内治疗的医师不可能是合格的胎儿医学医师。在我国，胎儿疾病 的诊断、治疗和预后评估目前不可能由某一个专科的医师能够单独 完成,不管是 复杂性双胎选择性减胎术，双胎输血综合征胎儿镜激光电凝术，胎儿宫内溶血输 血，还是胎儿宫内药物治疗、外科手术，或者产时胎儿手术等，都需要多个专科 的协作管理，包括超声科、遗传咨询科、胎儿医学科、新生儿科、新生儿外科、 麻醉科等。目前存在的问题是，我国胎儿医学尚处于起步阶段，胎儿医学医师也 几乎都是产科医师半路出家，没有专门的胎儿医学专科医师培训体系，只能借鉴 国内外同行经验并结合自身积累,在成长为胎儿医学医师的道路上步履蹒跚。虽然胎儿医学是我国产科未