历次重大医院感染事件回顾培训课件

1、2022/10/312022/10/21原因：手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为1%2%，深圳妇儿医院为0.137%2022/10/32原因：手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万2022/10/33深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万2022/10医院非法采血致13人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，2003年）2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员 在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。 致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000 年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接

2、因输血感染。2022/10/34医院非法采血致13人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，200“宿州眼球事件” 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。2022/10/352022/10/25丁香园（/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染2022/10/36丁香园（/bbs）网友说：丁香园网友说医院感染管理应该怎么管？管理工作再不重视，这样的事还会出

3、现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。2022/10/37丁香园网友说医院感染管理应该怎么管？管理工作再不重视，这手术器械锈迹斑斑2022/10/38手术器械锈迹斑斑2022/10/28手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损2022/10/39手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损2022/10/29手术床下的地漏2022/10/310手术床下的地漏2022/10/2102008西安交大新生儿医院感染事件2008年8月28日至9月16日，西安交通大学医

4、学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致！2022/10/3112022/10/2112009年血透感染事件频发山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，2所医院共20名患者血液透析感染丙肝2009年安徽省霍山县血透感染事件，在霍山县医院治疗的57名血透病人，19例病人被诊断为医院感染。历次重大医院感染事件：案例52022/10/3122009年血透感染事件频发山西省太原公交公司职工医院、山西煤2010年1月安徽安庆、寿县 江苏无

5、锡、徐州、云南大理州 又发生的多人感染丙肝病毒 血透感染丙肝，可能是一个新时期的开始！ 2022/10/3132010年1月安徽安庆、寿县2022/10/213 医院感染管理与每一位职工都密切相关 一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引起极其不良的后果。 提出“人人认识，人人参与”的医院感染管理理念 警示2022/10/314 警示2022/10/214医院感染 是医疗质量的重要内涵、是依法执业、保证医疗安全的重要内容。2022/10/315医院感染2022/10/215 卫生部副部长蒋作君“医院文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了“人体修理厂”。医

6、院文化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。”2022/10/316 卫生部副部长蒋作君“医院文化是医院的灵魂，一个医院没道德与修养医院文化文化医院感染文化2022/10/317道德与修养医院文化文化医院感染文化2022/10/217医院感染管理的内涵 从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与修养2022/10/318医院感染管理的内涵2022/10/218医务人员道德修养的引导 是医院感染文化建设的核心 是防范各种医疗事故、缺陷的前提 医德规范是医院感染精神文化的具体体现 2022/10/319医务人员道德修养的引导2022/10/219

7、 如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配置等,不存在技术难度,只要具有责任心就可以保证质量,这种重视就是对病人的重视,就是对自我医德的检验.2022/10/320 如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配置等,不 如操作前的洗手，独立操作时违反无菌操作后立即纠正，手术中的无菌操作等等, 都是看似无形的医德在工作中的有形体现.2022/10/321 2022/10/221二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。2022/10/322二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿 医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集中的地方。病人由于

8、疾病折磨及接受各种化学治疗，使其抵抗力降低，此时，病原体有机会进入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。消毒隔离与病人康复的关系2022/10/323 医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集中2009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件 2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。 2022/10/3242009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件 调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题! 主要原因： 1.手术器械灭菌

9、不合格，存在严重医疗安全隐患。 2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。医院感染暴发2022/10/325 调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题!医 要切断微生物传播途径，控制院内感染，就必须严格执行消毒隔离制度，严把检查诊断，手术治疗、护理操作中的消毒隔离质量关。 消毒隔离工作质量的好坏将给病人治疗康复乃至于病人的生命起着举足轻重的作用。 2022/10/326 要切断微生物传播途径，控制院内感染，就必须严格执 因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医务人员每天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛

10、、直接的接触，而且，还要使用一些侵入性器械，如果，医务人员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触-污染-携带-传播的过程，将给病人生命带来极大的威胁。2022/10/327 因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这职业道德是提高消毒隔离质量的保障2022/10/328职业道德是提高消毒隔离质量的保障2022/10/228 做为一名医务工作者，首先要明确自已的职责，清楚自已服务的对象是一个具有生命活力的人，这就要求我们不但要严格执行消毒隔离制度，而且，还要用道德规范来约束自已。因为，消毒隔离工作内容多，操作具体，科学性，技术性强，在很多工作中当时难以有量的确切规定和检查可测指标。 2022/10

11、/329 做为一名医务工作者，首先要明确自已的职责，清楚自已 如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可见的，没有量和质的限制，做与不做没有多大区别。这时，靠的就是医务人员高度的职业道德责任感和自觉性。2022/10/330 如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间 若一个缺乏道德责任感的人，在工作中认为，少洗一次手，迟换一天消毒液，缩短空气消毒时间等没有什么关系，岂不知这里面已埋下了感染的隐患，轻者给病人产生不良的心理刺激，重者导致病人躯体受损，甚至危及生命。 2022/10/331 若一个缺乏道德责任感的人，在工作中认为，少洗一次手 20

12、09-03天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感染目前已导致5名新生儿死亡。 2022/10/332 2009-03天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感发生原因： 1、新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。 2、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 3、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。2022/10/333发生原因： 1、新生儿室管理混乱并 4、医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。 5、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。 2022/10/334 4、医务人员对医疗安全及

13、医院感染防控工作重视不够，措消毒隔离中的道德要求 所谓道德行为，或伦理行为，就是人们在一定道德意识支配下，表现为有利或有害于社会和他人的行为。2022/10/335消毒隔离中的道德要求 所谓道德行为，或伦理行为，就是 在消毒隔离中，很多工作需要医务人员从道德观念的角度去认识，从职业的社会义务去理解，才能悟出其道理，使之以良心来约束规范自已的行为。 2022/10/336 在消毒隔离中，很多工作需要医务人员从道德观念的角度河北保定公布76名患者“肌注感染”事件 今年3月1日，保定市新市区卫生局在日常监督检查过程中，发现该辖区孙玉兰内科诊所发生“注射感染”事件，遂责令该诊所停业整顿，并对感染事件展

14、开深入调查。2022/10/337河北保定公布76名患者“肌注感染”事件 2022 经查，所有患者发病前均在该诊所就诊并进行“利巴韦林、先锋V、安痛定”混合肌注治疗，20-45天后注射部位出现硬结、肿块，部分患者出现化脓，经多家医院细菌培养无阳性反应，应用抗菌药物无效，切开引流或自行破溃后愈合缓慢。 2022/10/3382022/10/238 因此，职业道德与素养对医务人员更为重要。因为，医生、护士单独上班的机会多，而且有些工作有时是在病人失去知觉或是在没有社会人群监督的情况下进行的。2022/10/339 2022/10/239 如不按消毒要求、灭菌规程去做，可能病人及家属一辈了也不会知道

15、，这就需要医务人员具有良好的慎独修养，以道德良心来规范自已的行为，良心对选择护理道德行为，医疗道德行为具有特殊作用，它能支配人们在行为前正确选择行为方式，在行为中能自觉自我监督，在行为后能正确自我评价。2022/10/340 2022/10/240 如果我们处于成本考虑,把一次性使用的物品重复应用;消毒时间需要30分,我们缩短为15分;需要达到灭菌的我们只达到消毒,甚至不采取任何消毒措施等等都是对病人的伤害。2022/10/341 如果我们处于成本考虑,把一次性使用的物品重复应用; 常言道：最隐蔽的东西，最能看出人的道德品质，最微小的东西，最能显示人的灵魂。因此，越是微小的，隐蔽的地方，越应该

16、按道德准则办事，日久天长的陶冶，就会形成良好的道德习惯。2022/10/342 2022/10/242良好的职业道德与修养 是白衣天使、白衣战士特有的职业气质！2022/10/343良好的职业道德与修养2022/10/243 一个合格的医务工作者，必须会高度重视慎独修养，在消毒隔离工作中不做有损病人健康的事，不做违背自已良心的事，在道德意识行为上始终具有高度自觉性，一贯性。2022/10/344 2022/10/244 优秀的医院感染文化体现为南丁格尔风范和白求恩精神 体现为良好的医德医风 体现为“救死扶伤”的革命人道主义 2022/10/345 优秀的医院感染文化体现为南丁格尔风范 因此需要

17、通过医院感染文化建设和宣传、教育，营造良好的感控文化氛围，让更多的医务人员了解、理解医院感染预防控制工作内容2022/10/346 2022/10/246把控制医院感染融入到 每一个人的日常工作中 所有部门 所有流程 所有器械 所有物品 所有人员 所有操作2022/10/347把控制医院感染融入到2022/10/247 卫生部 自2001-2009颁布下发医院感染管理现行相关法律、法规、办法、标准、规范、文件等 2022/10/348 2022/10/248 2001年规范性文件 医院感染诊断标准(试行).2002年法律 职业病防治法. 部门规章 消毒管理办法2022/10/349 2001年

18、规范性文件2022/10/249 2003年 行政法规 突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理条例部门规章 医疗卫生机构医疗废物管理办法2022/10/350 2003年2022/10/250 2004年 法律 中华人民共和国传染病防治法. 中华人民共和国传染病防治法实施办法 2022/10/351 2022/10/2512004年规范性文件 抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行) 2022/10/3522004年规范性文件2022/10/252 2005年 部门规章 医疗机构传染病预检分诊管理办法 规范性文件 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范 血液透析器复用操作规范2022/10/353 2005年 部门规章 2022/10/253 2006年 行政法规 艾滋病防治条例 部门规章 医院感染管理办法 2022/10/354 2006年 行政法规 2022/10/254 2007年 规范性文件 群体性不明原因疾病应急处置方案（试行） 2008年 规范性文件 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2022/10/355 2007年 规范性文件2022/10/255 2009年 规范性文件 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 医院感染暴发报告及处置管理规范 医院消毒