RTD慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案培训课件

1、代文：平稳降压 全程保护慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案代文：平稳降压 全程保护慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案我国高血压与CKD并存比例高China Status:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查，对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010;38(3):230-41.Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 815822合并比例(%)eGFR60 ml/min.1.732(n=1185)白蛋白尿(n=3517)通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年

2、人群的样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群完成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压测定、血清及尿液标本采集，应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素慢性肾病(CKD)定义：eGFR60 ml/min.1.732和(或)蛋白尿我国高血压患者合并CKD比例高达18.4%我国CKD患者合并高血压比例高我国高血压与CKD并存比例高China Status:中国门高血压增加CKD患者肾脏和心血管损害风险来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共30657名40-89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估GFR下降与CVD风险之间的相关性。上图为肌酐清除率(G

3、FR)60ml/min/1.732的心血管风险。Zhang LX, et al.,Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9.Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-701正常血压高血压前期1级高血压2级高血压正常血压高血压前期1级高血压2级高血压心血管疾病发生风险(HR)趋势P=0.001蛋白尿发生风险(HR)P=0.016研究纳入2353例北京社区人群，调查CKD的流行情况和相关危险因素。随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加P=0.000P=0.000随着血压升高，CKD患者心血管疾病发生风险增加高血压增

4、加CKD患者肾脏和心血管损害风险来自日本的10项以社CKD患者24小时血压变异性增加P=0.010724小时收缩压变异性(mmHg)纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率30mg/d)首选ARB、ACEI降压药物中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6

5、(7):447-498American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.权威指南推荐：RASI为高血压合并CKD/蛋白尿患者首选降RAS抑制剂的杰出代表缬沙坦，高选择性阻断AT1受体，强效抑制RASFerrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.

6、血管紧张素I血管紧张素原肾素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARB对AT1/AT2受体的选择性平稳降压RAS抑制剂的杰出代表缬沙坦，高选择性阻断AT1受体，以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制24小时血压1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2

7、002;57(11):765-70.多中心、双盲、随机、对照研究，纳入 690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是

8、获得治疗反应的人更明显平稳降压以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.*P.05, P95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周治疗2周的T/P比值平稳降压缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦Destro 缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平稳降压*P9

9、5且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.平稳降压*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦 缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平稳降压*PDzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Cur

10、r Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍/炎症微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病HKVIN缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。KVTDzau V. J Hypertens Suppl. 200多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生The NAVIGATOR Study Group.

11、 N Engl J Med 2010;362:1477-90.缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，93Viberti et al. Circulation 2002;106:6728缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时UAER较基线的变化%-44%-8%n=146n=145P0.001P0.001缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基线48121824UAER(g/min)基线血压正常的患者亚组-50-40-30-20-100全部完

12、成研究的患者MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏Viberti et al. Circulation 200Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-70

13、0g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗30周时UAER较基线变化率 (%)25%51%*缬沙坦160 mg缬沙坦320 mg-60-50-40-30-20-100n=130n=130*P0.001 vs.160 mg（4周时） 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏Hollenberg NK, et al. J Hypert缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率3

14、0mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%）与非糖尿病患者相比，*P0.01，*P1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦80mg/d或安慰剂治疗104周两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg（组间P140mmHg，则加用氨氯地平，治疗1年；研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当。P0.01 Suzuki H, et al. Adv Perit Dial.

15、2003 19 59-66较基线左室肥厚指数变化(g/m2)(可服用氨氯地平)缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护心血管缬沙坦可逆转透析患者的左室肥厚双盲、安慰剂对照研究,研究纳入Val-HeFT研究二次分析：缬沙坦降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR50%。这项研究充分证实了代文对于中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者的降低蛋白尿、保护肾脏

16、的作用我们需要强化的核心信息仅供内部使用代文循证证据非常丰富：从预防微量蛋白尿发生，我们需要强化的核心信息2. CKD患者在进展到终末期肾病阶段前大部分已死于心血管疾病，在治疗CKD同时心脏保护必须重视。代文是拥有最多证据的ARB, 全面干预心血管事件链我们需要强化的核心信息2. CKD患者在进展到终末期肾病阶段我们需要强化的核心信息2.代文针对于蛋白尿的有效靶剂量是40mg320mg, 随着剂量的增加疗效显著增加，而且剂量达到640mg时仍具有很好的安全性DROP研究结果显示:缬沙坦160-320mg均较基线显著降低蛋白尿，但缬沙坦320mg降低蛋白尿的幅度显著大于缬沙坦160mg。DROP研究充分说明缬沙坦改善白蛋白尿呈剂量依赖性，大剂量的代文拥有更强肾脏保护作用的同时，仍保留着良好的安全性