乙肝肝硬化诊疗课件

1、乙肝肝硬化诊疗文档ppt乙肝肝硬化诊疗文档ppt肝肝胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉乙肝肝硬化诊疗课件乙肝肝硬化诊疗课件乙肝肝硬化诊疗课件乙肝肝硬化诊疗课件乙肝肝硬化诊疗课件图 肝移植术所摘除的病肝图 肝移植术所摘除的病肝有炎症活动和/或病毒活跃复制（NA or IFN）Gastroenterol.视 频 图象ALT AST/ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等SR与未SR相比，P=0.肝组织纤维化与Fibroscan值关系对诊断中晚期肝硬化有一定意义。通过用50mHZ波的剪切流速,分析

2、多个部位25cm范围的肝脏组织乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节免疫介导致病（肝细胞损伤）SR与未SR相比，P=0.7 17 kPa 需肝活检病理乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素IFN 治疗后取得HBeAg 血清转换临床结局的影响肝炎反复活动慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带痊愈3050 年慢性肝炎非活动性活动性进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994失代偿性肝硬化有炎症活动和/或病毒活跃复制（NA or IFN）慢性乙肝感 中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性携带状态持续稳定反复清除肝硬化 肝衰竭 肝

3、 癌( HBeAg + / ) 中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性持HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg 核心抗原HBeAg e抗原HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg HBV 生活史HBV 生活史乙肝新三步曲转氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“两对半”病毒变异B超/CT病理乙 肝 病 毒+抗病毒免疫肝脏炎症肝硬化肝衰竭肝 癌乙肝新三步曲转氨酶升高乙 肝 病 毒肝脏肝硬化乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤） 肝炎反复活动 病 毒 抗病毒 复 制 免 疫乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病乙型肝炎发病机理

4、肝炎静止期（小三阳） 病毒携带（大三阳） 病 毒免 疫复 制病 毒复 制免 疫乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳） 病乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素乙肝病毒复制是肝纤维化的启动因素乙肝病毒复制是肝癌超高危因素 相对危险度 HBeAg +/HBeAg-： 常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗乙肝病毒治疗是关键乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素抗乙肝病毒治疗是关键 对肝纤维化的可能干预途径？清除引起肝损的病原阻止纤维化的病理生理过程降解富含胶原的基质 对肝纤维化的可能干预途径？清除引起肝损的病原阻止纤维化阻止肝纤维化的有效治疗主要治疗手段-针对原发病的病因治疗抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成促进ECM的

5、降解等阻止肝纤维化的有效治疗主要治疗手段-针对原发病的病因治疗抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节抗肝纤维化的基础阻止病程进展与防止HCC的发生抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节84Niederau et al. N Eng J Med 1996病人生存率无并发症患者的比例月月24364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg 清除IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*According to the proportional hazards modelIFN 治疗后取得HBeAg 血清转换临床结局的影响84N

6、iederau et al. N Eng J Med Adapted from Papatheodoridis et al 2001年年4681012142IFN治疗，持续应答 (SR) 未治疗 IFN治疗，非持续应答 SR与未SR相比，P=0.027SR者与未SR者相比，P SR与未SR相比，P=0.048SR者比未治疗者相比，P4681012142存活患者的比例无并发症患者的比例IFN 对HBeAg阴性慢性乙肝患者获得持续应答后的远期益处Adapted from Papatheodoridis e干扰素具有长期的疗效 IFN 治疗后HBeAg 清除者 随访48年80%90%维持应答 继HB

7、eAg 消失后，可出现 HBsAg 血清转换 肝脏失代偿者显著减少 存活率提高 lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660 Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971干扰素具有长期的疗效 IFN 治疗后HBeAg 清出现疾病进展的比例疾病进展的时间 (月)安慰剂 (n=215)ITT 人群拉米夫定 (n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00118%8%NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展 出现疾病进展疾病进展的时间 (月)安慰剂 (n=215)I拉米夫定P=0.023出现疾病进展的比例疾病进展的时间

8、(月)安慰剂安慰剂 (n=215)ITT 人群拉米夫定 (n=436)p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分拉米夫定P=0.023出现疾病进展疾病进展的时间 (月)安慰安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治疗能降低HCC发生率安慰剂 (n=215) 诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫拉米夫定治疗时桥样纤维化改善 （HBV YMDD 变异株感染者）治疗前治疗24月Dienstag J et al. Gastroenterol. 2003; 124: 105-17拉

9、米夫定治疗时桥样纤维化改善治疗前治疗24月Dienstag肝纤维化诊断方法回顾 肝组织活检 诊断肝纤维化的“金标准” 肝组织病理分级（）分期（） 肝活检误诊率达20，严重并发症相关死亡率为0.01%血清学 无创性肝纤维化诊断方法影像学非肝脏特异性，对排除肝硬化诊断有一定意义，不能对肝纤维化分级进行准确分级。 对诊断中晚期肝硬化有一定意义。肝纤维化诊断方法回顾 肝组织活检血清学无创性肝纤维化诊断直接血清指标：细胞外基质 PICP PIII NP IV 胶原 层粘连蛋白 HA YKL-40 胶原酶 胶原蛋白酶 TGF- MMPs TIMPs等间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分析 ALT AST/

10、ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等 肝纤维化血清指标 评估治疗的疗效和预示疾病的进展 PIIINP YKL-60 ：预示生存率降低 HA PIIINP ：预示原发性胆汁性肝硬化的进展 HA :丙肝患者预后的评估，与CTP评分相关直接血清纤维化指标的局限性非肝脏特异性受排泄、炎症因素的影响反应基质的代谢，而不仅仅反应基质的沉积 与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级直接血清指标：细胞外基质间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分肝纤维化影像学指标B 超回声分布 血管走行 胆囊 脾脏大小 脾静脉 门静脉CT 肝脏各叶大小 门静脉

11、的宽度 包膜 回声分布 血管走行 脾脏大小 脾静脉 门静脉 对诊断中晚期肝硬化有一定意义；对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义受影像医师的主观判断的影响肝纤维化影像学指标B 超CT 对诊断中晚期肝硬化有一定意义 FibroScan-瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度通过用50mHZ波的剪切流速,分析多个部位25cm范围的肝脏组织结果转换成弹性值(千帕kPa) 要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/3 FibroScan-瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断FibroScan 肝纤维扫描仪肝活检 1/50 000 肝脏FibroScan 1/500 肝脏无禁忌证；5分钟内完成

12、;结果以kPa表示.4cm1cm探 头FibroScan 肝纤维扫描仪肝活检 视 频 图象 视 频 图象 合 格 图 像合 格 图 像不同疾病状态的FibroScan弹性值 肝功能Child-Pugh（CP）评分: CP 6为A级，79分为B级， 10分为C级不同疾病状态的FibroScan弹性值 肝功能ChildFibroScan 与肝组织病理对照 肝组织活检例活检后个月内进行Fibroscan检测FibroScan 与肝组织病理对照 肝组织活检例 ROC曲线 （Receiver Operating Characteristic） 受试者工作特征 ROC曲线肝组织纤维化与Fibroscan值

13、关系横轴：特异性纵轴：灵敏性连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积面积越大，诊断可信度（价值）越高。 ROC曲线 （Receiver Operating ChF1 ROC曲线下面积=, ROC曲线下面积=, F2 ROC曲线下面积=, F3ROC曲线下面积=0.910 F4F1 ROC曲线下面积=, ROC曲线下面积= 弹性值与肝脏纤维化相关性高；严重肝脏炎症相关；肝脏脂肪变性无关。 弹性值与 Fibroscan 临床价值 小于 7 kPa 排除肝硬化 大于17 kPa 肝硬化 7 17 kPa 需肝活检病理 肝组织纤维化与Fibroscan值关系 Fibroscan 临床价值肝组织纤维化与Fibrosca直接血清纤维化指标的局限性NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展Niederau et al.ROC曲线下面积=0.肝组织病理分级（）分期（）纵轴：灵敏性对肝纤维化的可能干预途径图 肝移植术所摘除的病肝SR与未SR相比，P=0.有炎症活动和/或病毒活跃复制（NA or IFN）ALT AST/ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等肝组织病理分级（）分期（）PIIINP YKL-60 ：预示生