脑胶质瘤的放疗靶区勾画课件

1、脑胶质瘤IMRT的靶区勾画脑胶质瘤的放疗靶区勾画1脑胶质瘤IMRT的靶区勾画脑胶质瘤的放疗靶区勾画11、脑部解剖2、脑胶质瘤3、影像学特点4、靶区勾画5、尚待解决的问题脑胶质瘤的放疗靶区勾画21、脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画2脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画3脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画3脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画4脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画4脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画5脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画5脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画6脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画6脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画7脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画7脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画8脑部解剖脑胶质瘤的放

2、疗靶区勾画8脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画9脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画9脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画10脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画10脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画11脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画11脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画12脑部解剖脑胶质瘤的放疗靶区勾画12脑胶质瘤脑胶质瘤的放疗靶区勾画13脑胶质瘤脑胶质瘤的放疗靶区勾画13神经组织是由神经元（neuron）和神经胶质细胞（neuroglia cell）组成，它们都是高度分化的细胞，都具有突起。神经胶质细胞简称胶质细胞（glial cell），广泛分布于中枢和周围神经系统，其数量比神经元多10-50倍。脑胶质瘤的放疗靶区勾

3、画14神经组织是由神经元（neuron）和神经胶质细胞（neuroGrade： Refers to the way tumor cells look under the microscope and is an indication of aggressiveness (e.g., low grade means least aggressive and high grade means most aggressive). 脑胶质瘤的放疗靶区勾画15Grade：脑胶质瘤的放疗靶区勾画151988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤的四个形态学标准：1、细胞的非典型性；2、核分裂；3

4、、内皮细胞增生；4、坏死。 脑胶质瘤的放疗靶区勾画161988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤的四Grade Characteristics I Slow growing cellsAlmost normal appearanceLeast malignantUsually associated with long-term survival II Actively reproducing abnormal cellsAbnormal appearanceInfiltrate normal tissueTend to recur, often as a higher grade

5、III Actively reproducing abnormal cellsAbnormal appearanceInfiltrate normal tissueTend to recur, often as a higher grad IV Rapidly reproducing abnormal cellsVery abnormal appearanceArea of dead cells (necrosis) in centerForm new blood vessels to maintain growth 脑胶质瘤的放疗靶区勾画17Grade Characteristics I S

6、low g影像学脑胶质瘤的放疗靶区勾画18影像学脑胶质瘤的放疗靶区勾画18CTMRICT-PET脑胶质瘤的放疗靶区勾画19CT脑胶质瘤的放疗靶区勾画19CT 1、不是最佳的诊断技术，尤其对低分级胶质瘤 2、可用于急诊 3、当MRI不可行时用 4、对高分级胶质瘤、脑膜瘤、A-V畸形有一定价值 5、主要用于制定治疗计划 脑胶质瘤的放疗靶区勾画20CT脑胶质瘤的放疗靶区勾画20MRI检测、描述和特征化的最佳手段有功能显像，包括MRA、MR波谱分析等可与CT进行图像融合检查时间长心脏起博器安装者、体内金属植入者不宜检查脑胶质瘤的放疗靶区勾画21MRI检测、描述和特征化的最佳手段脑胶质瘤的放疗靶区勾画2

7、1MRI特点左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI像显示肿瘤呈长T1低信号团块，边界清楚，信号欠均匀，有明显的占位效应；T2WI像上病变呈长T2高信号影，肿瘤周边可见轻度水肿。脑胶质瘤的放疗靶区勾画22MRI特点脑胶质瘤的放疗靶区勾画22MRI特点矢状位及轴位T1WI上见右顶叶大面积脑回呈低信号影，中线轻度左移；T2WI上见高信号影，其间仍可见脑回。病理证实为胶质瘤II级。脑胶质瘤的放疗靶区勾画23MRI特点脑胶质瘤的放疗靶区勾画23MRI特点左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI可见边界欠清的低信号影，T2WI可见长T2高信号影，使用造影剂以后可见节结状强化灶，周边可见水肿。脑胶质瘤的放疗靶区勾画24M

8、RI特点脑胶质瘤的放疗靶区勾画24MRI特点轴位可见右颞呈囊性病变，周边见水肿；增强扫描见病变环状强化，可见壁节结，亦强化。术后证实为胶质瘤III级。脑胶质瘤的放疗靶区勾画25MRI特点脑胶质瘤的放疗靶区勾画25MRI特点右侧颞叶GBM：MRI增强见环状强化，壁结节强化，内有坏死。脑胶质瘤的放疗靶区勾画26MRI特点脑胶质瘤的放疗靶区勾画26CT-PET本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分价格昂贵新的示踪剂应用价值正处于研究中 暂不推荐常规使用脑胶质瘤的放疗靶区勾画27CT-PET本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分脑胶质瘤的放疗靶GTV、CTV和PTVGTV：影像学上可以很好显示的肿瘤CTV：显微播

9、散，影像学上无法显示PTV：在CTV上进一步外放，考虑了各种误差。一般采用边界计算公式： PTV=2.5+0.7。 通常建议在CTV基础上外放0.5-0.6cm。脑胶质瘤的放疗靶区勾画28GTV、CTV和PTVGTV：影像学上可以很好显示的肿瘤脑胶靶区勾画低分级胶质瘤高分级胶质瘤脑胶质瘤的放疗靶区勾画29靶区勾画低分级胶质瘤脑胶质瘤的放疗靶区勾画29低分级胶质瘤放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发放疗时机尚无定论：术后尽早放疗？复发后再进行放疗？化疗作用尚不明确脑胶质瘤的放疗靶区勾画30低分级胶质瘤放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发脑胶质瘤的放疗低分级胶质瘤Karim AB, Afra D, C

10、ornu P, et al从 24 个欧洲中心，共入组了 1986年3月到1997年9月311 名脑胶质瘤术后患者，随机分为两组， 一组术后常规放疗 54 Gy /6 w，另一组不行任何治疗，观察到肿瘤进展（出现临床症状恶化或影像学表明肿瘤增大）。 Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (2): 316-24, 2002. 脑胶质瘤的放疗靶区勾画31低分级胶质瘤Karim AB, Afra D, Cornu 低分级胶质瘤五年随访以后，共有 290 (93%)例患者可评价。 5-y OS：照射组Vs观察组: 63% Vs 66% (P0.05)；5年无复发生存： 照射组

11、Vs观察组: 44% Vs 37% (p = 0.02)。中位进展时间：照射组Vs观察组: 4.6y Vs 3.4y脑胶质瘤的放疗靶区勾画32低分级胶质瘤五年随访以后，共有 290 (93%)例患者可评低分级胶质瘤Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-

12、grade glioma. 脑胶质瘤的放疗靶区勾画33低分级胶质瘤Early postoperative convII 级胶质瘤GTV：MRI T2WI 高信号区，或CT低密度区，即包括所有的水肿带。建议：CTV=GTV+1.5-2.0cmPTV=CTV+0.5-0.6cmCTV外放边界多少最好？目前尚缺乏有力证据！脑胶质瘤的放疗靶区勾画34II 级胶质瘤GTV：MRI T2WI 高信号区，或CT低脑胶质瘤的放疗靶区勾画35脑胶质瘤的放疗靶区勾画35脑胶质瘤的放疗靶区勾画36脑胶质瘤的放疗靶区勾画36GTV为何如此勾画？ 复发模式！脑胶质瘤的放疗靶区勾画37GTV为何如此勾画？脑胶质瘤的放疗靶

13、区勾画37低分级胶质瘤复发模式1995年，Pu等在红皮杂志上发表了一篇文章：共分析了例患者将MRI T2WI高信号区定义为GTV照射后全部复发所有复发都在GTV内Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,52(3):592-598 10Pu AT,Sandler HM,Radany EH, et al. 脑胶质瘤的放疗靶区勾画38低分级胶质瘤复发模式1995年，Pu等在红皮杂志上发表了一篇低分级胶质瘤复发模式2000.月，Mansur, David B. M.D. et.c共分析了28例患者(I级7例，II级21例）II级者将MRI T2WI高信号区定义为GTV照射中

14、位剂量为54Gy照射后13例复发（例I级，例II级）复发部位都在治疗区域内American Journal of Clinical Oncology. 23(3):222-226, 脑胶质瘤的放疗靶区勾画39低分级胶质瘤复发模式2000.月，Mansur, Davi高分级胶质瘤MRI等影像学检查能很好地显示大体肿瘤显微播散无法显示要求勾画前做好准备工作，采用合适的影像学检查脑胶质瘤的放疗靶区勾画40高分级胶质瘤MRI等影像学检查能很好地显示大体肿瘤高分级胶质瘤 水肿评价肿瘤播散不可靠 水肿范围可能较大 脱水药和激素可减轻水肿，且作用随时间渐进所以水肿不推荐作为GTV或CTV的依据脑胶质瘤的放疗

15、靶区勾画41高分级胶质瘤 水肿评价肿瘤播散不可靠脑胶质瘤的放疗靶高分级胶质瘤侵犯模式大体肿瘤侵犯模式可预示显微侵犯模式肿瘤可局部外侵肿瘤细胞可沿白质侵犯，至：患侧大脑半球对侧大脑半球脑干可沿呈现“冲浪”式播散脑胶质瘤的放疗靶区勾画42高分级胶质瘤侵犯模式大体肿瘤侵犯模式可预示显微侵犯模式脑胶质对III、IV级胶质瘤：看似正常的脑组织中也可能存在肿瘤！真正的CTV全脑！脑胶质瘤的放疗靶区勾画43对III、IV级胶质瘤：脑胶质瘤的放疗靶区勾画43脑胶质瘤的放疗靶区勾画44脑胶质瘤的放疗靶区勾画44为何不全脑照射？定位简单容易实施无需界定 但是：治疗毒性无生存优势脑胶质瘤的放疗靶区勾画45为何不全脑

16、照射？脑胶质瘤的放疗靶区勾画451989年Shapiro WR等： 571例幕上、经组织学证实的成人恶性胶质瘤 术后三周进行放疗加化疗，其中化疗分三组：BCNU，BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲。 1980-1981年的患者接受了6020 rads 的全脑照射，并行化疗。 1982-1983年的患者随机地分为二组，一组同前行全脑放疗，另一组先行全脑放疗4300 rads ，再缩野对肿瘤加量1720 rads ，两组均联合化疗。脑胶质瘤的放疗靶区勾画461989年Shapiro WR等：脑胶质瘤的放疗靶区勾画46患者的中位生存期为11.3 至13.8 个月， 29% 至 37% 的患者活到了

17、18 个月。生存期无显著差异。 结论认为： 1、部分脑照射和全脑照射同样有效。 2、放疗联合BCNU单药的疗效不比放疗联合上述两种化疗药（ BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲）的疗效差。J Neurosurg. 1989 Jul;71(1):1-9.脑胶质瘤的放疗靶区勾画47脑胶质瘤的放疗靶区勾画47target？推荐：GTV：增强扫描的影像学边界CTV： 第一阶段=GTV+2.5cm(2-3cm) 第二阶段=GTV+1.5cmPTV=CTV+0.5cm脑胶质瘤的放疗靶区勾画48target？推荐：脑胶质瘤的放疗靶区勾画48推荐剂量：总剂量60Gy/30f第一阶段：40-50Gy/20-25

18、f第二阶段：10-20Gy/5-10f建议加Temozolomide同步或辅助脑胶质瘤的放疗靶区勾画49推荐剂量：脑胶质瘤的放疗靶区勾画49CT-MRI融合脑胶质瘤的放疗靶区勾画50CT-MRI融合脑胶质瘤的放疗靶区勾画50CT-MRI融合脑胶质瘤的放疗靶区勾画51CT-MRI融合脑胶质瘤的放疗靶区勾画51Why such CTV?数据来源：尸检活检肿瘤复发的临床经验脑胶质瘤的放疗靶区勾画52Why such CTV?数据来源：脑胶质瘤的放疗靶区勾画5尸检1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，结果发现29例肿瘤细胞局限于大体肿瘤周围cm的范围内。Neurology 1980;3

19、0:907-911Halperin分析了11例，发现6例肿瘤细胞局限于大体肿瘤外1cm范围，全部肿瘤细胞局限于大体肿瘤外3cm 范围内。Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1347-50脑胶质瘤的放疗靶区勾画53尸检1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，结活检1987年Kelly等报道了40例患者，证明在MRI T2WI上可以显示肿瘤细胞。Neurosurgery 1987;66:865-8741992年Watanable报道了18例，也得出了相同的结论。Neuroradiology 1992;34:463-469脑胶质瘤的放疗靶区勾画54活检1987年Kelly等报道了40例患者，证明在MRI T复发模式1980年Hochberg and Pruitt分析了42例全脑放疗的患者，发现90%在外2cm内的范围复发。Neurology 1980;30:907-9111986年Choucair等报道了1035例高分级胶质瘤（405例GBM），90%以上在GTV内复发。J Neurosurg 1986;65:654-658脑胶质瘤的放疗靶区勾画55复发模式1