脊柱侧弯的护理查房课件

1、脊柱侧弯护理查房骨二科刘健2018年9月26日脊柱侧弯护理查房疾病相关知识疾病相关知识点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本概 述 脊柱侧凸，是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。脊柱侧凸研究学会规定脊柱侧凸的诊断标准是脊柱在冠状面测量角度大于10度。角度大小程度为判断脊柱侧弯进展程度及手术指征的参考。 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本概 述 脊柱点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱的解剖脊柱的组成 脊柱由26块椎骨、23个椎间盘、韧带和关节组成。正面观：直线侧面观：“s”形点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱的

2、解剖脊点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本椎骨的组成幼年：颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块、尾椎45块，共3334块；成年：颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎1块、尾椎1块，共26块。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本椎骨的组成幼点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱的功能支撑身体：维持体形、体态保护内脏：心脏、肺、脊髓脊柱是柔软又能活动的结构点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱的功能支点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

3、分类（病因）特发性脊柱侧凸先天性脊柱侧凸神经肌肉性脊柱侧凸间质病变性脊柱侧凸神经纤维瘤病变性脊柱侧凸类风湿疾病性脊柱侧凸结构性脊柱侧凸点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本分类（病因）点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本姿势性脊柱侧凸癔症性脊柱侧凸神经根刺激性脊柱侧凸双下肢不等长髋关节挛缩炎症刺激非结构性脊柱侧凸点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本姿势性脊柱侧点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本遗传因素脊柱结构变化椎旁肌肌力不平衡中枢神经系统异常其他（如姿势不正，不恰当运动等）病 因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本遗传因素脊点击添加

4、文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本患者两肩高低不等患者肩胛一高一低患者侧腰部有皱褶皮纹患者前屈时，两侧背部不对称（即“剃刀背”）患者脊柱偏离中线骨盆倾斜内脏压迫症状临床表现点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本患者两肩高低点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本严重时出现剃刀背畸形点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本严重时出现剃点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱侧凸患者内脏受压的表现点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱侧凸患者点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱侧弯治疗原则：弯曲程度在25以下 观察随访弯曲程

5、度达2545时给予支具等非手术治疗45以上 给予手术治疗点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脊柱侧弯治疗点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗方法 早期诊断和治疗的重要性越早越好 不同类型、不同年龄阶段的治疗原则完全不同目 前最具有挑战性的疾病一旦发现，必须咨询专业的脊柱外科医师 总的治疗原则为观察、支具和手术。强 调点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗方法 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本手术时机的选择先天性脊柱侧凸，应该尽快手术治疗。特发性脊柱侧凸手术治疗的最佳年龄一般是1020岁 。40，每年进展5，应尽早手术。点击添加文本点击添

6、加文本点击添加文本点击添加文本手术时机的选病情介绍 病情介绍点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本患者姓名：王平 34床 住院号：18026240 性别：女 51岁。病情介绍入院时间2018.9月18日，诊断：1.退变性脊柱侧弯2.高血压。系发现腰背部畸形半年余入院，近期在劳累后出现腰背部不适、无力，影响日常生活，双下肢无疼痛。专科检查：脊柱侧弯畸形，腰椎向左侧凸，梯刀背畸形明显，右肩明显高于左肩，右侧骨盆稍高于左侧，双下肢肌张力正常，胸腰背部活动受限，末梢血运正常。起病以来，患者精神、饮食、睡眠正常、体力体重没有改变。入院时T:365 P:75 R:20 BP: 188/116 ，

7、遵医嘱予硝苯地平片10mg舌下含服，半小时后复测BP: 153/95. ADL:100分 Braden:23分 Morse:0 分。 9.19遵医嘱予苯磺酸左旋氨氯地平片5mg口服一次/日，低盐低脂饮食，侧血压BID。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本患者姓名：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本X线及MR示：腰段椎体向左侧辅助检查侧弯，椎体退变、增生、滑脱，小关节硬化，椎间隙不等。心电图，肺功能，血常规，生化常规等检查无异常点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本辅助检查侧弯术前术前术前术前点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本手术治疗2018.9

8、.23在全麻下行退变性脊柱侧弯后路截骨矫形+植骨融合+内固定术手术完毕，双下肢末梢血运正常，ADL:20分 Braden:17分 Morse:25 遵医嘱予二级护理，禁食水4小时，心电监护，吸氧2升/分，测BP:120/70 P:75 R:18 SPO2:98，留置导尿管通畅，腰背部两根切口引流管，48小时切口引流量共约1110ml。9.24查血示白蛋白27.54g/L,予输人血白蛋白20g，9.25 8:30诉胃部恶心不适 ，予盐酸甲氧氯普胺注射液20mg肌肉注射，后好转。 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本手术治疗20点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本用 药点击

9、添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本用 药脊柱侧弯的护理查房课件9.24血液化验单9.24血液化验单脊柱侧弯的护理查房课件9.25血液化验单9.25血液化验单术后护理点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本1.一般护理： （1）去枕平卧、禁食禁饮6小时. （2)保持呼吸道通畅，心电监护、氧气应用. （3）严密监测及记录血氧饱和度，生命体征及意识状态的变化，观察四肢末梢血运. （4）管道护理：妥善固定，保持各种管道的通畅，密切观察胸腔引流管及切口引流管引流量、颜色、性质。准确观察记录尿量。更换体位时管道滑脱，扭曲，受压。防止密切观察伤口敷料渗血的情况.术后护理点击添加文本点击添加

10、文本点击添加文本点击添加文本1.术后护理点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2.脊髓神经功能的观察， 术中神经可能被牵拉 或缺血而受到损伤,加之周围水肿组织的压迫,会导致神经功能障碍。术后 7 2 h 内应定时观察双下肢感觉与运动情况，每小时观察足背动脉搏动。3.协助更换体位，两名护士定时协助轴线翻身，左、右侧卧位（小于45度），预防压力性损伤。4.饮食护理：术后24-48小时清清淡易消化饮食：稀饭，面条， 48小时后高蛋白丰富维生素饮食：瘦弱，鸡蛋，鱼虾等，少量多餐。多食蔬菜及水果。术后护理点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2.脊柱侧弯的护理查房课件点击添加文本点击

11、添加文本点击添加文本点击添加文本术后的护理问题与相关措施点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本术后的护理问点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（一）体液不足：与手术创伤致失血、失液及摄入减少有关1.建立静脉通道（留置针），保持输液 通道通畅。2.遵医嘱及时、准确予患者输血、输液 3.心电监护应用，密切观察生命体征、意识状态及尿量的变化。 护理问题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（一）体液不点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题（二）恐惧 ：与害怕手术不成功、手术后疼痛有关1、提高对疾病的认知度2、做好病人的心理护理，讲解术后可采取的止痛措

12、施，消除其心理顾虑3、建立良好的医患关系4、介绍成功病例5、加强术后护理:密切观察生命体征变化、注意保暖、观察双下肢感觉运动功能点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题（二点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（三）发热 ：与手术创伤有关1、多饮温开水2、全身温水擦浴，及时更换衣物3、高于38.5时给予药物降温4、定时监测体温的变化护理问题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（三）发热 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题（四）营养失调：低于机体需要量 1、告知其营养摄入不足的危害2、消除其心理顾虑3、合理的饮食指导4、必要时给予静脉营

13、养补充点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题（四点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题（五） 疼痛：与术后伤口疼痛有关1、药物止痛：给予镇静、止痛药物，必要时可用镇痛泵2、采取舒适体位，有利于减轻疼痛3、尊重病人对疼痛的反应 4、分散注意力 ：按摩，听音乐5、亲人的支持点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题（五点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 （六）生活自理能力下降：与手术制动及卧床有关1.加强巡视，了解病人需求，及时提供病人所需 2.将呼叫铃放置在患者床头，告知有需要及时按铃呼叫护士3.将常用的生活用品放置患者易于拿取之处

14、，勤巡视病房，协助患者生活护理。4.加强基础护理，协助完成日常生活照护护理问题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 （六）生活点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（七）腹胀、便秘护理问题1、合理的饮食指导2、鼓励患者多饮水3、行腹部按摩4、采取舒适的排便体位5、必要时予以开塞露肛塞点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（七）腹胀、点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 （八）躯体移动障碍：与脊柱术后制动有关 1.协助完成日常护理，保持床单位清洁平整，呕吐后及时给予更换床单。2.定时协助其轴线翻身，保持皮肤完整性。3.协助患者及家属正确更换体位（左、右

15、侧卧位45），侧卧位时给予三角翻身枕进行腰背部支撑。予气垫床应用。护理问题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 （八）躯体点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 （九）知识缺乏 ： 与缺乏疾病相关知识及 功能锻炼方法有关1.向患者及家属讲解疾病相关知识2.制定功能锻炼计划，指导并协助患者进行四肢关节主动与 被动屈伸锻炼，股四头肌舒缩功能锻炼及踝关节锻炼。 3.指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰和训练床上大小便，防坠积性肺炎 、尿潴留和便秘等发生护理问题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 （九）知识点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十）潜在并发症护

16、理问题1、泌尿系感染2、肺部感染3、下肢深静脉血栓 4、切口感染a.定时监测体温的变化。b.各项操作严格无菌。 c.观察切口敷料渗出情况，及时更换，保持清洁干燥点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十）潜在并康复锻炼 康复锻炼点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本功能煅炼 术后第3天即可指导患者进行股四头肌等长舒缩运动及直腿抬高活动。术后7天开始45度靠坐，术后10天70度靠坐，注意切忌腰部折叠。健康指导 1、佩带支具36月，除沐浴及睡觉外，其它时间都应佩带。 2、保持正确姿势，加强腹肌，背肌锻炼，早期禁忌做脊柱弯曲，扭转，提取重物活动。两年内限制任何对脊柱不协调剧烈活动

17、和极度弯曲工作。 3、三月后复查，不适随诊。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本功能煅炼脊柱侧弯的护理查房课件脊柱侧弯的护理查房课件点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本小结 脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。脊柱侧凸不仅影响美观，对患者心理健康造成危害，而且严重胸段畸形还会影响心肺功能。针对脊柱侧凸严重（Cobb 角90）的患者，目前最好的治疗方法是早期手术，防止畸形加重。 矫形手术创伤大、病程长、术后并发症多,所以围术期护理非常重要。术前行心理护理，评估肺功能及指导患者呼吸功能锻炼；术后严密监测生命体征，进行神经系统观察，做好体位

18、护理、胃肠道护理、切口和引流管管理、呼吸道护理，注意并发症的观察与护理。对手术和疾病的恢复十分重要。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本小结 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 谢谢 聆听点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 谢谢护理记录书写要求 护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则1.符合

19、病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。

20、上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录

21、的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现

22、病情变化时应及时记录。 2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为

23、左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一

24、般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊

25、断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况

26、、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间

27、、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记

28、。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐

29、所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观

30、性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要

31、漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例规定“在

32、特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am