胆道外科学知识讲座培训课件

1、胆道外科学知识讲座胆道外科学知识讲座解 剖 生 理胆道外科学知识讲座2解 剖 生 理胆道外科学知识讲座2解剖1.肝内胆管毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管2.肝外胆管：肝总管胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊分颈(Hartmann 袋)、体、底部胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管、肝脏组成胆道外科学知识讲座3解剖1.肝内胆管毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管2.肝外胆胆道外科学知识讲座4胆道外科学知识讲座4胆道外科学知识讲座5胆道外科学知识讲座5胆道外科学知识讲座6胆道外科学知识讲座6胆心反射胆道外科学知识讲座7胆心反射胆道外科学知识讲座7生理功能（一）肝胆细胞：每天分泌8001200ml（

2、二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压 2.94kPa(30mmHg)胆道外科学知识讲座8生理功能（一）肝胆细胞：每天分泌8001200ml（二）胆影 像 诊 断（Diagnosis of Image）胆道外科学知识讲座9影 像 诊 断（Diagnosis of Image）胆道B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石胆道外科学知识讲座10B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内 9胆道外科学知识讲座11胆道外科学知识

3、讲座11X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管胆道外科学知识讲座12X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏、 胆道感染。 治疗：PTCD可解除胆道

4、梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。胆道外科学知识讲座13(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous 胆道外(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎胆道外科学知识讲座14(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic 自下而上了胆道外科学知识讲座15胆道外科学知识讲座15(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影

5、经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT： 为无创检查：胆道外科学知识讲座16(六)术中、术后直接胆管造影术(七)CT： 为无创检查：胆道外科学知识讲座17胆道外科学知识讲座17纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况胆道外科学知识讲座18纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三胆道先天性畸形先天性胆道闭锁先天性胆管扩张症胆道外科学知识讲座19胆道先天性畸形先天性胆道闭锁胆道外科学知识讲座19先天性胆道闭锁-病因先天性发育畸形学说病毒感染学说胆道外科学知识讲座20先天性胆道闭锁-病因先天性发育畸形学说胆道外科学知识讲座2先天性胆道

6、闭锁-病理I型:完全性胆管闭锁II型:近端胆管闭锁,远端胆管通畅III型:近端胆管通畅,远端胆管闭锁胆道外科学知识讲座21先天性胆道闭锁-病理I型:完全性胆管闭锁胆道外科学知识讲座2先天性胆道闭锁-临床表现1.黄疸2.营养及发育不良3.肝脾肿大胆道外科学知识讲座22先天性胆道闭锁-临床表现1.黄疸胆道外科学知识讲座22先天性胆道闭锁-诊断病史-生后黄疸,陶土色大便,伴肝肿大利胆治疗无效十二指肠引流液内无胆汁B超:肝外胆管和胆囊发育不良或缺如核素扫描:肠内无核素MRCP或ERCP胆道外科学知识讲座23先天性胆道闭锁-诊断病史-生后黄疸,陶土色大便,伴肝肿大胆道先天性胆道闭锁-治疗手术-2个月内手

7、术手术方式：部分肝外胆管通畅：胆肠吻合肝外胆管闭锁，肝内有胆管腔：Kasai肝门空肠吻合肝内、外胆管闭锁：肝移植胆道外科学知识讲座24先天性胆道闭锁-治疗手术-2个月内手术胆道外科学知识讲座24先天性胆管扩张症胆道外科学知识讲座25先天性胆管扩张症胆道外科学知识讲座25定义：先天性胆管扩张症（Congenetal Biliary Dilatation）为临床上最常见的一种先天性胆道畸形。其病变主要是指胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张的这样一种先天性畸形。胆道外科学知识讲座26定义：先天性胆管扩张症（Congenetal Biliary病因：1、胰胆合流异常致病学说 2、胆

8、道胚胎发育畸形3、遗传性因素 4、胆总管末端梗阻5、病毒感染学说6、胆总管远端神经、肌肉发育不良 胆道外科学知识讲座27病因：1、胰胆合流异常致病学说 胆道外科学知识讲座27分型：型，有三个亚型：a型，胆总管囊性扩张，常见类型。 b型，节段性的胆总管囊性扩张，无胰胆合流异常，极少见。c型，胆总管梭状扩张，常见类型。型，胆总管憩室型。型，胆总管末端囊肿脱垂。型，是指多发性的肝内或肝外的胆管扩张。型，肝内胆管扩张（Caroli病）。胆道外科学知识讲座28分型：型，有三个亚型：a型，胆总管囊性扩张，常见类型。 并发症癌变（1020）胆石形成胆道外科学知识讲座29并发症癌变（1020）胆道外科学知识讲

9、座29临床表现 腹痛腹部包块黄疸（合并囊肿内感染时可有发热 ）胆道外科学知识讲座30临床表现 腹痛胆道外科学知识讲座30治疗：扩张胆总管、胆囊切除，肝总管-空肠Roux-Y吻合 局限肝叶切除肝移植胆道外科学知识讲座31治疗：扩张胆总管、胆囊切除，肝总管-空肠Roux-Y吻合 胆胆石病胆石分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆囊结石胆管结石胆道外科学知识讲座32胆石病胆石分类：胆囊结石胆道外科学知识讲座32胆 囊 结 石（Cholecystolithiasis）胆道外科学知识讲座33胆 囊 结 石（Cholecystolithiasis）胆道胆道外科学知识讲座34胆道外科学知识讲座34病因（一）

10、代谢改变 1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2非结合胆红素与钙结合形成胆红素钙（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。胆道外科学知识讲座35病因（一）代谢改变 1. 胆固醇过饱和：2非结合胆红素与钙临床表现胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有2040%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。胆道外科学知识讲座36临床表现胆囊结石的症状取决于

11、结石的大小和部位，以及有无阻塞和临床表现梗阻性黄疸,胆源性胰腺炎：由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生。 Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎,胆管炎及梗阻性黄疸胆囊积液-白胆汁胆囊癌变胆道外科学知识讲座37临床表现梗阻性黄疸,胆源性胰腺炎：由于胆囊的收缩，较小的结石诊断病史体征检查：B超首选，CT、MR等次选。口服胆囊造影基本淘汰胆道外科学知识讲座38诊断病史胆道外科学知识讲座38治疗有症状：胆囊切除术无症状：指征：书上5条胆道外科学知识讲座39治疗有症状：胆囊切除术胆道外科学知识讲座39胆囊

12、炎症胆道外科学知识讲座40胆囊炎症胆道外科学知识讲座40病理（一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻 内压升高 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎 （并发细菌感染，如G-菌、厌氧菌、HP等） 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎胆道外科学知识讲座41病理（一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻 (二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润 胆囊积水 胆囊萎缩胆道外科学知识讲座42(二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作 (三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎胆道外科学知识讲座43(三)继发性胆

13、总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐2体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，双层胆道外科学知识讲座44临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1症状：（二）慢性胆囊炎1症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B 超：可明确诊断胆道外科学知识讲座45（

14、二）慢性胆囊炎1症状：胆道外科学知识讲座45治 疗（一）急性胆囊炎2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流： 疑有胆总管结石者1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等胆道外科学知识讲座46治 疗（一）急性胆囊炎2手术治疗：非手术治疗后症状加重者1胆总管探查指征：a有阻塞性黄疸病史b术中扪到胆总管结石、蛔虫或肿块； 或行胆管穿刺抽出脓性、血性、 或泥沙样胆色素颗粒c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内

15、均为小结石，而胆囊颈较宽胆道外科学知识讲座47胆总管探查指征：a有阻塞性黄疸病史胆道外科学知识讲座471手术治疗：腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石胆道外科学知识讲座481手术治疗：腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除（二）慢性胆囊炎、原发性胆管结石（Primary Choleithes）胆道外科学知识讲座49原发性胆管结石（Primary Choleithes）胆道外病因 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为

16、结石核心（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖醛酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：胆道外科学知识讲座50病因 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素（一）寄生虫感染：（肝外胆管结石的病理1.胆管梗阻2.继发感染3.肝细胞损害（胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化）4.胆源性胰腺炎肝内胆管结石的病理：除以上4点外，还有：1.肝内胆管狭窄 2.胆管炎 3.肝胆管癌胆道外科学知识讲座51肝外胆管结石的病理1.胆管梗阻胆道外科学知识讲座51急性梗阻性化脓性胆管炎-病理胆道完全性梗阻胆管内化脓性感染胆道外科学知识讲座52急性梗阻性化脓性胆管炎-病理胆道完全性梗阻胆道外科学知识讲座临床表

17、现及诊断(一)症状： Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎（Reynold五联征）Charcot三联征 休克、精神症状 肝内胆管结石症状： 高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。胆道外科学知识讲座53临床表现及诊断(一)症状： Charcot三联征：腹痛、发热（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性2B超：肝内外胆管扩张，可见结石3CT：4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张胆道外科学知识讲座54（二）体征：（三）辅助检查：1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素治 疗（一）急性发作期的治疗原则1手术

18、原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。胆道外科学知识讲座55治 疗（一）急性发作期的治疗原则1手术原则：2其他：内窥（二）择期手术的治疗原则1手术治疗原则： (1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)去除肝内感染性病灶 （4）保证术后胆管引流通畅方法: (1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等胆

19、道外科学知识讲座56（二）择期手术的治疗原则1手术治疗原则： (1)尽可能取2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石4中西医结合治疗：胆道外科学知识讲座572溶石疗法：3机械取石方法：4中西医结合治疗：胆道外科胆道外科学知识讲座58胆道外科学知识讲座58胆道外科学知识讲座59胆道外科学知识讲座59胆道外科学知识讲座60胆道外科学知识讲座60胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tract）胆道外科学知识讲座61胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tr病 因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调胆道外科学知识讲座62病

20、 因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调胆道外科学知病 理：蛔 虫 入 胆 道不全阻塞胆道 完全阻塞胆道虫体形成结石核心 无黄疸 细菌进入胆汁逆入胰管胆管炎胰腺炎胆道外科学知识讲座63病 理：蛔 虫 入 胆 道不全阻塞胆道 临床表现1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高胆道外科学知识讲座64临床表现1.腹痛：突发，钻顶样2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫诊 断1临床表现2辅助检查：B超 胆道造影3鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔胆道外科学知识讲座65诊 断1临床表

21、现2辅助检查：B超 胆道造影3鉴治 疗1非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆 2手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染胆道外科学知识讲座66治 疗1非手术治疗： 2手术治疗：胆道外科学知识讲座6胆道肿瘤胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌胆道外科学知识讲座67胆道肿瘤胆囊息肉和良性肿瘤胆道外科学知识讲座67胆囊息肉胆囊肿瘤性息肉 腺瘤，血管瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤，神经纤维瘤等胆囊非肿瘤性息肉 胆固醇性息肉，炎性息肉，腺肌增生等胆道外科学知识讲座68胆囊息肉胆囊肿瘤性息肉胆道外科学知识讲座68胆囊息肉治疗的原则：大多数胆囊息肉为良性病变，胆囊息肉少数可能为早期癌或可发生癌变恶性病变的危险因素：直径超

22、过1厘米，年龄超过50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石应积极手术手术的方式主要有如下几种：腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口胆囊切除术（MC），开腹胆囊切除术（OC）。 胆道外科学知识讲座69胆囊息肉治疗的原则：大多数胆囊息肉为良性病变，胆囊息肉少数可胆囊癌概述在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌（carcinoma of the gall-blader）占首位，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。胆道外科学知识讲座70胆囊癌概述在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌（carcinoma of胆囊癌病因学慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁郁积、炎症性肠病、胆总管下端和主胰管的汇合连接处存

23、在畸形有关、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素。胆道外科学知识讲座71胆囊癌病因学慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆道胆囊癌发生在体底部多见。组织学上腺癌占80，未分化癌占6，鳞癌占3，混合癌占1。胆道外科学知识讲座72胆囊癌发生在体底部多见。胆道外科学知识讲座72胆囊癌临床表现胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状。主要临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处，有时很难与胆石病相区别。消瘦、黄疸也较常见并可有食欲不振、软弱、恶心和呕吐等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热和腹水。胆道外

24、科学知识讲座73胆囊癌临床表现胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状。胆道外科学知胆囊癌诊断早期胆囊癌临床表现无特征性，且常与胆石症并存超为非侵入性检查方法，是目前唯一能早期发现胆囊癌的检测方法。其基本特征为胆囊壁不规则增厚和腔内位置固定的不伴声影的回声团块CT诊断率约80胆道外科学知识讲座74胆囊癌诊断早期胆囊癌临床表现无特征性，且常与胆石症并存胆道胆囊癌治疗单纯胆囊切除术胆囊癌根治性切除术胆囊癌扩大根治术姑息性手术胆道外科学知识讲座75胆囊癌治疗单纯胆囊切除术胆道外科学知识讲座75胆管癌概述胆管癌是指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。胆道外科学知识讲座76胆管癌概述胆管癌是指原发于左右

25、肝管至胆总管下端的肝外胆管恶胆管癌病理改变肝外胆管癌的组织学类型：根据癌细胞的类型，分化程度及癌组织生长方式。肝外胆管癌可分为以下6型：乳头状腺癌高分化腺癌低分化腺癌未分化癌印戒细胞癌：较少见鳞状细胞癌：罕见。胆道外科学知识讲座77胆管癌病理改变肝外胆管癌的组织学类型：根据癌细胞的类型，分胆管癌病理改变肝外胆管癌的扩散与转移：早期，发生转移者较少，主要是沿胆管壁向上、向下浸润直接扩散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多见。最常见的是肝门部淋巴结转移，也可至腹腔其他部位的淋巴结。血路转移，除非是晚期癌者，一般较少。各部位的胆管癌，以肝转移最多见，尤其高位胆管癌，癌组织易侵犯门静脉，形成癌

26、性血栓，可导致肝转移。向邻近器官胰腺、胆囊转移。 胆道外科学知识讲座78胆管癌病理改变肝外胆管癌的扩散与转移：早期，发生转移者较少胆道外科学知识讲座培训课件胆管癌诊断1实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2B超检查：B超检查可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤。 3PTC：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围，确诊率可达94100。 4CT： 5ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆管。 6血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。胆道外科学知识讲座80胆管癌诊断1实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常胆道

27、外科学知识讲座81胆道外科学知识讲座81胆道外科学知识讲座82胆道外科学知识讲座82胆道外科学知识讲座83胆道外科学知识讲座83胆管癌治疗胆管癌切除手术扩大根治术减黄手术胃空肠吻合手术非手术胆道引流胆道外科学知识讲座84胆管癌治疗胆管癌切除手术胆道外科学知识讲座84胆道外科学知识讲座85胆道外科学知识讲座85胆管癌预后胆管癌预后是极差的。手术切除组一般平均生存期为13个月，很少存活5年。如单作胆管内或外引流，其平均生存仅67个月，很少超过1年。 胆道外科学知识讲座86胆管癌预后胆管癌预后是极差的。胆道外科学知识讲座86Summary胆道外科学知识讲座87Summary胆道外科学知识讲座87Diseases of Biliary tractEtiology1. The relative concentration of