微创视频辅助甲状腺切除术图文演示

1、微创视频辅助甲状腺切除术(图文演示)1引言自Ganger于1 9 9 6年首次报道内窥镜下甲状 旁腺切除术，视频辅助技术就开始应用在颈部手术。关于甲 状腺和甲状旁腺手术的这种径路的可行性，已有系列报道 (Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。1 9 9 8 年首次实施了经内窥镜甲状腺小结切除术(Miccoli et al., 2001a;Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。这种微创径路，因为其优越性不及在腹部外科的运用明显，而未得以广泛开 展。尤其是对开放式手术已非常成熟的甲状腺切除术。这些 微创径路

2、的主要局限性在于，适宜该术式的患者不多，特别 在地方性甲状腺肿的地区。此外，如同每一种新的微创技术 刚开始的时候一样，其手术时间和并发症发生率较高。另外,费用和技术水平的差距也限制了这些技术的应用。2解剖胚胎学第一咽囊第二咽囊上皮线甲状腺大约在胚胎的第1 7天，甲状腺开始在第一、二咽囊间发育， 腺原基迅速形成一个上皮线，穿过口底，和咽底分离，抵达 气管的前侧。在此，上皮索前端分叉，向两侧水平扩展成两叶。奥些情况下，上皮线分叉发育受限，形成甲舌囊肿。外科解剖1.右叶左叶峡部锥状叶被膜后悬(Berrys)韧带胸骨甲状肌胸骨舌骨肌甲状腺分左右两叶， 中间以峡部相连，成人的腺体正常重约2 0 g。每叶

3、呈圆锥型，体积约2 x 3 x 5 cm,正常的甲状腺呈暗红酒色，质软，外有薄的被膜包裹。腺体位于颈部下方，峡部在第2 , 3气管软骨环水平跨越气管，由后悬韧带(Berry s ligament) 固定此位置。腺体为带状 肌(胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌)覆盖，带状肌在颈正中形成颈白线(颈前筋膜)。各叶的内侧覆盖喉和气管。食管位于 甲状腺叶的后内侧，喉返神经大致平行于气管食管沟走行。甲状腺上极抵达下缩咽肌和环甲肌背面，下极达第4 , 5气 管软骨环。常有一甲舌管残端从峡部向上发生，形成变异的 锥叶。,血液供应颈外动脉甲状腺上动脉3.喉上神经甲状腺上动脉甲状腺颈干喉下神经下甲状旁腺上甲状旁腺甲状腺上静

4、脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉甲状腺血供来自甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉由颈外动脉发生，沿下缩咽肌 表面下行，从甲状腺上极的前上面进入腺体。在1 0%的个 体中，甲状腺上动脉的一个分支滋养上甲状旁腺。尽管喉上 神经的外侧支和甲状腺上动脉分支的解剖关系变异很大，但 是总是紧密伴行。甲状腺下动脉是甲状颈干的一个分支，它 在颈总动脉和颈静脉的背面向环状软骨走行。在甲状腺水平， 动脉往下内绕行，进入腺叶中分。该动脉分为几个终末支。 其主干和分支和喉下神经关系非常密切。甲状腺下动脉的一 个分支常滋养下甲状旁腺。多数情况下，甲状腺下动脉也滋 养上甲状旁腺。罕有情况下会由现由无名动脉分生的甲状动 脉

5、，进入峡部。静脉引流比动脉血供变异大。甲状腺上静脉 和甲状腺上动脉伴行，汇入颈内静脉。甲状腺中静脉数量不 一，从腺叶外缘进入颈内静脉。下方的静脉和甲状腺下动脉 及其分支是分开的，引流下叶到颈内静脉和无名静脉。 淋巴引流中央室侧室无名静脉气管颈动脉甲状腺的淋巴引流范围非常宽，术者需要考虑2个主要的淋巴引流区：中央室(腺周间隙)和侧室。颈动脉鞘将两室分开。中央室包括喉前、气管前、气管周-食管几组。带状肌形成中央室的前壁。双侧和两个区之间， 由与深部淋巴管交通的包膜网形成广泛的联系。中央室下界为无名静脉，内侧是气管，外侧是颈动脉。 喉神经上支喉上神经甲状腺上极中缩咽肌喉上神经外侧支喉上神经内侧支环甲

6、肌喉上神经外侧支和甲状腺上动静脉及甲状腺上极紧靠。喉上神经从迷走神经分由后，下降行走于中缩咽肌上。此处分为内外两支，外侧支继续向下，支配环甲肌， 环甲肌保持声带张力，如其受损，则将导致高调音发音障碍。在6 % 1 8 %的个体中，(Bertiet al., 2002),喉上神经外侧 支和甲状腺上动脉或其分支伴行，因此术中容易受损。2 0% (Berti et al., 2002)的个体中，该神经在甲状腺腺叶上极周围， 常规手术中看不到，也不会探查到。在 30内窥镜和其放大 效果的情况下，可暴露整个环甲肌前表面。这样，在视频辅 助径路下探查就比较容易。如果其走行使其难以被视及，甲 状腺上动脉就应

7、该选择性的在非常靠近腺体包膜处结扎 掉。下支喉下神经迷走神经右锁骨下动脉主动脉弓喉下神经发自迷走神经，支配除环甲肌外喉部的所有肌肉。在右侧，神经向后包绕锁骨下动脉，左 侧包绕主动脉弓。两支神经向内上方走行， 在环状软骨入喉。 喉下神经不是单独一支，而是几束(分别支配食管、气管、 甲状腺)，并和其它神经(喉上神经、交感神经系统，对侧 神经)吻合。喉下动脉和喉下神经关系变异大。喉下神经可 能在喉下动脉的前、后或的分支之间穿行。有不到1 %的个 体(Henryet al., 1988)，该神经不会在右侧回绕，而是直接发自颈迷走神经。接近水平走行到喉。这种差异取决于胚胎发 育时期的一个血管异常，从而导

8、致畸形锁骨下动脉，直接发 自左锁骨下动脉左侧的主动脉弓，水平向后到食道。这种异 常在左侧极为罕见，除非是内脏反转相关的血管畸形。3手术指标慎重选择适宜的病例是手术取得良好效果的唯一保 证。仅有少数病例适宜这种手术入路 (Miccoli et al., 2001a)。 目前，重要的限制在于，腺体和结节的体积大小。腺叶切除 须在不破坏包膜的情况下进行，其重要组织学意义在于这些 结节常可疑为癌肿(滤泡癌或乳头状癌)。该技术的其它限制还包括粘连导致切除困难。这在重复手术和甲状腺炎病例 中常发生，通过增高的甲状腺抗体和超声检查可发现甲状腺 炎。一般指标：甲状腺结节最大径小于3 0 mm超声检查，甲状腺体

9、积小于2 0 mL无甲状腺炎病史无颈部手术史和放射(治疗)史“低风险”的乳头状癌是否 适宜于微创手术尚存争论。甲状腺全切术无疑通过正中切口 容易施行，但是术前超声检查需要排除有淋巴结存在。近两 年，我们将视频辅助甲状腺切除术运用于“低风险”的小乳头 状癌，初步随访结果令人豉舞 (Miccoli et al., 2002b)。术后 的血清甲状球蛋白和放射性碘闪烁图检查与常规手术的病例相当，这也是视频辅助甲状腺肿瘤切除术的极佳证据。4术前准备基本要求1.血液检查：保证术时甲状腺功能正常，排除甲状腺炎2.超声检查：测量腺体和结节大小，排除可疑淋巴结针吸活检（FNAB）:确定结节类型（良性、恶性、可疑

10、）5手术室准备患者仰卧位，头不过伸常规颈部准备，铺巾消毒铺盖手术小组主刀位于床右侧一助在主刀对面二助在床头洗手护士在一功的左侧设备双频（备选）超声发生器6手术器材1.长30 cm ,直径5 mm的30镜，21 cm的带吸引器的、钝头的、有切割孔的剥离器，通条12.5 cm的非常精细的，无创齿锻常规组织拉钩12 cm长的双端组织拉钩，5 mm血管夹12.5 cm 直剪19 cm长，2 mm宽的钝拉钩超声刀7手术解剖皮肤切口于胸骨上窝2 cm处行15 mm水平切口。要切到无血层面， 正中线的开口是关键，此处即使只有很少的生血也会令手术 无法进行下去。术者要使用刀刃由薄消毒巾保护的电凝。准备仔细解剖

11、皮下脂肪和颈阔肌以避免由血。颈白线纵行分离3到4 cm。用小拉钩轻轻拉开术侧的带状肌。再用一牵拉器直接放在甲状腺上，向内上提起。轻轻拉开皮肤切口，可应用 常规器械从带状肌完全解剖腺叶。这两个拉钩保持手术视野。将30直径5 mm的内镜插入皮肤切口。 在内镜视野下，用 不同形状的无创剥匙、匙形吸引器、无创银子和剪刀等2 mm 的小器械完全解剖甲状气管沟。 小建议1.匙形吸引器因为没有套针， 可直接用针筒注射冲水， 使得 冲洗和清洁术野很容易。匙形的吸引器的应用极大地方便了 液体的吸引。这有助于术者通过匙形吸引器吸走烟雾和液体继续手术操作，而不需要再放入其它器械。8结扎结扎/中静脉1.甲状腺中静脉如

12、果甲状腺中静脉存在的话，第一根结扎的血管便是该血管，或者是位于颈静脉和甲状腺包膜间的一些小血管。用小的3 mm常规血管夹或超声剪止血。这个步骤有助于甲状气管沟的解剖和其后探查喉返神经。结扎/上.甲状腺上动脉.甲状腺上静脉.甲状腺.后筋膜上蒂须仔细解剖， 直到各个结构能清晰辨别。 用牵 拉器往下拉甲状腺叶，暴露上叶后，使用剥匙将喉和血管向外分离。用常规血管夹或超声刀选择性结扎止血，离断这些 血管。结扎上蒂时，超声刀的头要仔细检查，因为如果接触 喉，甚至咽壁时间过长，高温会对其造成损伤。一旦上蒂各 个结构解剖清楚，喉上神经外侧支在大多数情况下易于辨认。 如果该神经在上蒂解剖前不好辨认，就一定要先把

13、上蒂解剖 清楚，特别是动脉。因为动脉非常可能和神经并行相连。如 术者要使用超声刀，蒂就应该选择性的凝固每个部分，而非 一起不分的整块凝固。血管结扎后，神经常易见，这样常可 避免损伤神经。暴露/切除甲状旁腺血管蒂喉返神经后筋膜将甲状腺叶向内上方提起后，匙状牵拉器轻轻打开筋膜，这时候，喉返神经常常在甲状气管沟和祖克 坎德耳氏结节（后叶，非常好的标志）问暴露。常规手术， 喉返神经常从胸廓由口开始就解剖由来，但是在内镜下这个 位置非常难以暴露，而甲状腺中分和神经可理想暴露。另外, 双侧甲状旁腺常在内镜的放大作用下清晰可见。在选择性结扎甲状腺下动脉分支，并保留其血供。解剖时，当处理大血 管和靠近神经的小

14、血管时，用血管夹和超声刀止血。这样， 喉返神经和甲状旁腺就从甲状腺上分离下来。术者要记住在 分离血管时，要用保持关闭状态的超声刀刀仞向后分离，以 避免损伤位于其后的，对热传导很敏感的神经。9摘除/切除摘除和切除退由内窥镜后和取下牵开器，术者用常规银子仔细取由腺体 上分。轻柔翻转腺叶以便完全取由腺体。这时手术按照直视 下开放手术一样进行。结扎小血管和离断Berry 韧带后，将腺叶从气管游离。这时在最后一步结束前，再次检查喉神 经以避免神经受损。切除腺叶峡部从气管分离，离断。完全暴露气管后，腺叶通过常规技 术最后切除。关闭切口不必引流。用止血物填塞该间隙即可。白线和阔筋膜用可吸收线缝合，皮肤用表皮

15、下缝合或生物胶粘合。10结论术后处理手术当天，静脉通道补液。患者禁食不禁水。并接受抗感 染，必要时镇痛。术后第二天，如果行甲状腺全切术，需检 测血清钙水平。术后3个月行直接喉镜检查。切口因有生物 胶覆盖保护不需用药，通常于术后第二天由院。结论如果充 分考虑手术指标，微创视频辅助甲状腺切除术是安全的，手 术时间也可以接受。手术并发症发生率和开放术式相若。经 短时间的学习，手术时间亦不会太长(Miccoli et al., 2002a)。 甲状腺全切术可通过中路进行，从而使得可对双侧病变和腺 体全切处理。这种情况，低分化癌根治性切除和开放术式完 全一样。之前，我们已经评价这些患者的全身碘闪烁图血清 甲状球蛋白(sTg) (Miccoli et al., 2002b)。其 I 1 3 1 吸收率 和sTg结果同行传统手术的患者相当。因此，该手术在这种 高发于青年女性的肿瘤，尤其是考虑到外观因素时是适宜的。 还需要强调的是即使组织学证实是恶性，有必要对侧腺叶切 除，二次手术还是可以用相同的切口进行。这就是我们选用 这种只需单一的中央切口的手术的主要原因。这种手术的最 大局限在于甲状腺的体积。巨大多结节的甲状腺肿看来不适 宜