XX保险股份有限公司反保险欺诈管理规定

1、XX保险股份有限公司反保险欺诈管理规定总则为维护保险消费者和公司的合法权益，防范化解保险 欺诈风险，打击保险欺诈违法犯罪，维护保险市场秩 序，促进公司健康、持续发展，根据中华人民共和 国保险法和中国保监会关于加强反保险欺诈工作 的指导意见等相关法律法规和监管规定，特制定本 管理规定。本管理规定所称的保险欺诈，是指行为人利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。本管理规定所称的保险欺诈主要包括以下类型：保险金诈骗类保险欺诈行为。包括：故意虚构保险标 的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编 造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金； 故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。非法经营保险业务类

2、保险欺诈行为。包括：非法设立 保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险 机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开 展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介 业务，以及销售境外保险公司保单等行为。保险合同诈骗类保险欺诈行为。包括：销售非法设立 的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、 伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者， 以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。保险欺诈风险是指行为人利用保险进行欺诈活动，给保险消费者、保险公司以及保险行业造成经济或声誉 损失的风险。本管理规定适用于总公司各部门、各级分支机构（以下简称“各单位”），公司各级管理人员和普通员

3、工 以及与公司签订劳动合同或保险代理合同的保险销售 人员（以下统称“公司人员”）。反保险欺诈组织架构及职责公司建立由董事会负最终责任、经营管理层负管理责任、监事会履行监督职责的保险欺诈风险管理架构。公司成立以总经理为组长、其他高级管理人员为组员的反保险欺诈领导小组（以下简称“领导小组”）。 主要职责包括：审批公司的反保险欺诈管理制度和公司保险欺诈风险年度报告；全面掌握公司反保险欺诈管理的总体运行状况，特别 是重大保险欺诈案件的处理进程和结果；确定总公司各部门在反保险欺诈管理中的职责并监督 执行；为公司的反保险欺诈工作配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设置必要的岗位、配备合格的 人员，

4、并赋予相关人员履行反保险欺诈职责所必需的 权限等；审批对保险欺诈案件及涉案的公司人员的处理决定；其他应当由领导小组审批的反保险欺诈工作事项。领导小组下设工作小组，负责具体组织和落实公司的各项反保险欺诈工作。工作小组由合规法律部、客户 服务部、信息技术部、计划财务部、人资行政部、个 人业务部、多元渠道部、电销业务部、银行保险部、 互联网金融事业部等相关部门组成，是公司反保险欺 诈工作的具体执行单位。主要职责包括：制定本部门反保险欺诈工作的具体制度和作业流程， 并督促分公司相关归口部门执行或者制定相应的实施 细则；保险欺诈案件发生后，组成调查小组对保险欺诈案件 进行调查处理，对欺诈案件中涉案的公司

5、人员提出处 理建议；检查和分析各单位保险欺诈风险的管理情况，必要时 对各单位反保险欺诈的作业流程和执行情况进行检 查，并提出改善建议；根据监管机构组织行业制定的反保险欺诈指引中统一 的反欺诈技术标准和操作规范，在行业协会指导下建 立公司的欺诈风险警戒线和关键指标；探索识别和化解保险欺诈风险的方法，组织研究开发反保险欺诈信息管理系统，规范保险欺诈风险报告程 序；推动反保险欺诈工作的日常宣传、培训，培养反保险欺诈专业人才，开展反保险欺诈经验交流；完成监管机构和领导小组部署的其他反保险欺诈工作。合规法律部作为公司的反保险欺诈职能部门，负责牵头协调公司的各项保险欺诈风险管理工作，主要职责 包括：关注反

6、保险欺诈相关的法律、法规和监管规定，并提供分析意见；负责牵头起草反保险欺诈管理规定，并推动公司反保险欺诈各项规章制度的落实和执行；汇总各单位报送的反保险欺诈工作情况，拟定并向监管机构报送欺诈风险年度报告；根据实际工作的需要，开展公司内部的反保险欺诈工作情况检查，对检查中发现的问题督促相关单位进行 整改、落实；负责公司反保险欺诈的宣传和培训工作；配合外部的反保险欺诈检查和内部的反保险欺诈审计工作；合规法律部权责范围内的其他反保险欺诈工作。客户服务部主要承担以下反保险欺诈工作职责：在承保、核保、保全、理赔和客户服务等保险欺诈易 发环节，制定反保险欺诈工作的操作细则和作业流程， 逐步建立和完善保险欺

7、诈风险的发现、识别、预警和 控制机制；根据监管机构组织行业制定的统一的反保险欺诈技术 标准和操作规范，将相关欺诈风险警戒标准和关键指 标嵌入业务管理系统中；将确定存在欺诈风险的人员名单录入业务管理系统， 并在日常的业务管理中进行重点关注；客户服务部权责内的其他反保险欺诈工作。个人业务部、多元渠道部、电销业务部、银行保险部、互联网金融事业部等业务渠道承担以下反保险欺诈工 作职责：根据监管机构组织行业制定的统一反保险欺诈技术标 准和操作规范，将各项欺诈风险警戒标准和关键指标 纳入本渠道人员的管理规定、业务流程中；对本渠道反保险欺诈的操作细则和作业流程进行细 化，确保反保险欺诈的要求能够得到有效执行

8、；建立对第三方中介机构欺诈风险的评估、识别、控制 和处理机制，审慎选择中介业务合作对象或第三方外 包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、 内部反欺诈制度和流程规定等；负责督导分公司对口渠道和部门，开展反保险欺诈法律法规和公司相关制度的宣导培训，重点加强对保险 欺诈案件易发环节的管控意识，切实提高反保险欺诈 能力；本渠道权责内的其他反保险欺诈工作。计划财务部承担以下反保险欺诈职责：根据反保险欺诈的相关规定，对存在保险欺诈风险的 保险消费者或重大财务事项在支付环节进行把控，尽 到审慎的审查义务。在条件具备时，应当在财务收付 费流程中嵌入高风险人员名单，加强保险欺诈风险的 系统管控；指导各

9、分公司财务人员对各类资金收付的合法合理性 进行识别判断，对疑似欺诈案件履行识别、分析、判 断和报告职责；计划财务部门权责内的其他反保险欺诈工作。信息技术部承担以下反保险欺诈职责：为各单位提出的反保险欺诈工作具体落实措施，提供 系统方面的技术支持；根据行业反欺诈技术标准和操作规范，开发公司反保 险欺诈信息管理系统，逐步实现对疑似欺诈案件及主 体的甄别、发现与监测；负责反保险欺诈信息管理系统的更新与维护；根据保险行业协会的要求，逐步实现行业反欺诈数据及信息系统共享平台的对接，确保保险欺诈风险信息 的传递和共享；信息技术部权责内的其他反保险欺诈工作。审计部负责结合常规审计、责任审计、专项审计和内控独

10、立评估等工作，加大对公司反保险欺诈管理的审 计监督检查力度。总公司其他部门在各自权责内履行相应的反保险欺诈 职责。各分公司应当按照监管机构和本管理规定的要求，建 立健全反保险欺诈的组织架构，确保反保险欺诈工作 的人力配备。各分公司应当成立以分公司负责人为组长、相关部门 负责人为成员的反保险欺诈领导小组，负责落实本分 公司的各项反保险欺诈工作；各分公司负责人对本分公司的反保险欺诈工作承担最 终责任，各部门负责人为本部门的反保险欺诈责任人;各分公司合规法律岗兼任反保险欺诈岗，负责牵头组 织和管理本分公司反保险欺诈的日常工作；各分公司应当参照本管理规定，结合本分公司实际情 况，建立符合自身需求的反保

11、险欺诈管理制度或者实 施细则。保险欺诈风险的发现、报告与处置公司制定与业务规模、产品种类以及性质相适应的保险欺诈风险管理规定，并将反保险欺诈的作业流程覆 盖到产品开发、承保和核保、理赔管理、客户服务、 中介及第三方外包服务、人员招聘和离职管理、公共 宣传和专题培训等环节。保险欺诈易发的重点领域为各业务渠道和业务管理部门，重点环节主要集中在与第三方机构合作、新契约 承保、核保、保全变更、保险消费者服务和理赔过程 中，涉及的欺诈主体包括投保人、被保险人、受益人、 保险销售人员、公司员工和保险中介机构等。反保险欺诈要求对行业内存在欺诈风险记录的保险消费者进行密切监测和分析。公司在办理录用、离职或解聘

12、公司人员过程中，应重点关注其工作经历和工作情况，以及是否存在或正在 发生与保险消费者联合进行的保险欺诈或疑似行为， 必要时应当对其进行尽职调查。公司在选择中介业务机构时，应对其资质、财务状况、内部反保险欺诈规定和流程是否完善、是否存在欺诈 嫌疑或有欺诈行为的背景进行尽职调查，决定是否与 之开展合作。在合作协议中，应当与对方协商确定反 保险欺诈审查义务和违约责任等条款。公司应对保险欺诈或疑似信息和案件实行严格管理， 在条件具备时建立“高风险保险消费者数据库”和“高 风险从业人员数据库”，并逐步完善。公司人员发现疑似保险欺诈案件后，应当立即向案发单位的负责人汇报，并在二十四小时内书面报告反保 险欺

13、诈职能部门。反保险欺诈职能部门在收到上述书 面报告后应当立即向工作小组报告。案件发生后，应当由案发部门牵头成立保险欺诈案件调查小组，对案件相关情况和证据加以收集与固定， 并对案件性质进行甄别和做出初步处理。对于案情复杂、金额巨大、涉及面广或涉及公司内部级别较高的人员，案发部门可提请领导小组批准由反 保险欺诈职能部门牵头调查并拟定处理意见。对可能造成公司重大声誉影响、可能造成公司损失超过50万元、引发或可能引发群体性事件、可能受到监 管机构关注或可能受到监管处罚的欺诈或疑似欺诈案 件，采取“一案一报”的即时上报机制。案发部门在 发现上述欺诈案件后应立即将相关情况书面报告反保 险欺诈职能部门。反保

14、险欺诈职能部门在收到报告后 应立即核实相关情况，并提交至工作小组。工作小组 可根据案件的具体情况，决定是否呈报领导小组。对经调查核实确属保险欺诈案件的，根据保险欺诈行为的危害程度和影响面大小，工作小组可以向领导小 组提议做出如下具体处理：对保险金诈骗类保险欺诈行为，应当采取终止交易、 停止支付、取消合作、要求退还保险金及非法所得、赔偿损失等措施；对拒不承认或拒不退还并赔偿的， 采取诉讼（仲裁）方式；对造成公司声誉损失的，依 法要求其恢复名誉、赔礼道歉，消除影响；给公司造 成财产损失的，依法要求其赔偿损失；对非法经营保险业务类和保险合同诈骗类保险欺诈行 为，应当及时依法向公安机关、保险监管机构、

15、工商 行政管理机关进行举报；知会同业公司、报告保险行 业协会以及采取诉讼（仲裁）等措施。上述3.11.1、3.11.2项行为情节严重，涉嫌构成犯罪 的，应当向公安司法机关报案，公司依法协助、积极 配合当地监管机构、司法机关和行政执法机关开展保 险欺诈案件的证据收集和调查工作，如实提供有关文 件和资料，坚决打击保险欺诈违法犯罪活动。案件办理完毕后三个工作日内，案发部门应当提交书面结案报告至反保险欺诈职能部门备案。保险欺诈行为的举报与处理公司鼓励公司人员向工作小组检举揭发保险欺诈违法违规行为，举报人的善意检举和举报行为受法律和公 司政策的保护，并保证举报事项不会泄密。任何公司人员发现保险消费者、中介机构、人员有涉嫌保险欺诈记录，疑似保险欺诈行为或正在从事保险 欺诈行为的情形，应当立即向所属单位负责人汇报。接受举报的单位负责人应当对举报情况进行记录，并10 依照本规定的要求进行报告以及后续处理。公司人员涉嫌参与保险欺诈活动，构成犯罪的，将依法移交司法部