C在细菌感染诊课件

1、2022/10/3 PCT在细菌感染诊断中的价值 重庆市肝病治疗研究中心 周 智 2022/10/1 PCT在细菌感染诊断中的价值 感染诊断现状WHO(2008,2011)的统计数据提示：感染是造成人类死亡最重要的因素约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人）每年全球死亡人数(单位: 百万)Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病每年约造成430万人死亡感染诊断现状WHO(2008,2011)的统计数据提示：每年感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征

2、：缺乏特异性辅助检查血常规白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查“金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页 感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性叶枫, 感染诊断现状： 寻求理想的辅助诊断方法很有意义！“理想”的生物标记物早期感染早期发生显著变化不受非感染因素影响，有助于早期诊断鉴别可区

3、分病原体类型指导可指导抗菌药物的使用评估有助于评估感染严重程度和预后感染诊断现状： “理想”的生物标记物早期鉴别指导评估炎症和脓毒血症的生物标志物IL-6/PCT/CRP为主要的标志物 IL-6 降钙素原（PCT） C反应蛋白（CRP） 白细胞计数 内毒素 人白细胞DR抗原（HLA-DR）炎症和脓毒血症的生物标志物IL-6/PCT/CRP为主要IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病过程中的释放IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病过程中的释放脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL-6推荐级别最高Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto,

4、Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL-6推荐级别最高Rep2022/10/3（一）降钙素原的生物学特点血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原 PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下2022/10/1（一）降钙素原的生物学特点血清降钙素(CT2022/10/3PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降钙素在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入

5、血液循环系统正常情况下脓毒血症及 促炎症细胞因子2022/10/1PCTMller B. et al., PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs几乎不受肾功能状态影响正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低， 0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小2022/10/3在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519

6、快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!2022/10/1在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物2022/10/3PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在感染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-2022/1

7、0/1PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CR2022/10/3PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制2022/10/1PCT浓度会随着细菌感染情况升高2022/10/3（二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断P0.001PCTP= 0.029CRPP= 0.510WBCMean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083)PCT比CRP、WBC体现出更好的诊断准确性2022/10/1（二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断P0.02022/10/3Gendrel et al - Clinical Infectious

8、Diseases - 1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差2022/10/1Gendrel et al - Clini2022/10/3手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策 是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用2022/10/1在鉴别外科术后感染中的应用2022/10/31、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下

9、降3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染 症状，建议每隔12天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化2022/10/11、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2022/10/3 Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 Mohamed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,?Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou,M.D., Ph.D., Mustapha Ferjani, MAnesthesiology 20

10、07; 107:2328评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性2022/10/1 Anesthesiology, V 12022/10/3感染组对照组PCTWBCCRP2022/10/1感染组对照组PCTWBCCRP2022/10/3Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。 2022/10/1革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴2022/10/3PCT与真菌感染念珠菌

11、念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律2022/10/1PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症 单单一次2022/10/3念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6

12、):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症2022/10/1念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症2022/10/3PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时PCT和CRP反映 敏感性和特异性的ROC

13、曲线2022/10/1Martini A,etc. 2010 J2022/10/3非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点 (ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原体0.5

14、 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 20072022/10/1非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原2022/10/3（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断2022/10/1（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判2022/10/3Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能2022/10/

15、1Report of the 5th Tor2022/10/3F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的 诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新)临床证据证实：提高

16、细菌感染/脓毒血症的诊断质量2022/10/1F.M. Brunkhorst, 16t2022/10/3细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断2022/10/1细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程2022/10/3细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通过PCT不断在体内

17、衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程2022/10/1细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测(2022/10/3用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症和/或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 确定低PCT值6-24小时后可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监

18、测PCT2022/10/1用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)2022/10/3下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用0.1PCT参考范围（ng/mL） 细菌病因学的解释 抗生素治疗的推荐意见 临床评估 非常不可能 强烈反对 6-24小时后监控PCT 不可能 反对 6-24小时后监控PCT可能 推荐考虑PCT过程 非常有可能 强烈推荐考虑PCT过程 2022/10/1下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使2022/10/3腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的预后2022/10/1腹膜炎患者

19、，差的预后效果持续升高的PCT水2022/10/3 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的预后2022/10/1 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PC2022/10/3PCT预测患者死亡风险死亡患者存活患者2022/10/1PCT预测患者死亡风险死亡患者存活患者2022/10/3（四）PCT在管理使用抗生素中的应用2022/10/1（四）PCT在管理使用抗生素中的应用2022/10/3在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一个多中心随机对照试验 Publishe

20、d online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。2022/10/1在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用2022/10/3 5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室 1所综合医院的内外科重症监护室 共计630名的疑似细菌感染的患者。2022/10/1 5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外2022/10/32022/10/12022/10/3 本研究的结果

21、表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。 对于降钙素组的患者，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%第1-28天接受抗生素治疗的患者对比2022/10/1 本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无2022/10/3Lancet 2004; 363, 600-607 怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前

22、临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用2022/10/1Lancet 2004; 363, 6002022/10/3研究病例组成总共243例怀疑LRTI的患者随机分组标准组119例采用临床经验性方法进行诊断及治疗PCT指导组124例将PCT纳入诊断及治疗流程2022/10/1研究病例组成总共243例怀疑LRTI的患者2022/10/3抗生素应用原则对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低（0

23、.25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值（0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗6-24 小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT 3, COPD GOLD 標準第四級以上-PCT IV 或者 CURB 2, COPD 和 GOLD III-局部感染 (膿腫， 積膿)-宿主防禦免疫不全 (例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程如果已經使用了抗生素:-在第3, 5, 7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10 g/l，

24、那麼當PCT峰值下降80-90% 後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l: 3 天 -0.5 - 1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天2022/10/1抗生素应用原则对于临床评价认为需要抗生素治2022/10/3两组抗生素使用量比较抗生素的使用及成本减少50（8344）p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.0032022/10/1两组抗生素使用量比较抗生素的使用及成本减少2022/10/3Outcome is the Same死亡率、临床预后、住院天数、住院期間预后相同Christ-Crain M et al, Lancet 042022/10/1Outcome is the Same死2022/10/3Christ-Crain et al., Lancet 2004Cut-off PCT value = 0.1 ng/mL标准组PCT指导组 Good clinical outcome 好的临床效果 97% 97%ATB prescribed 抗生素用量 83% 44%Duration of AT