NCCN多发性骨髓瘤治疗指南课件

1、多发性骨髓瘤治疗指南National Comprehensive Cancer Network( NCCN，2007） 多发性骨髓瘤治疗指南National Compreh内 容 目 录NCCN推荐方案的类别MM疗效评价标准MM诊断的建立孤立性浆细胞瘤的治疗MM分期系统冒烟型和活动性MM定义冒烟型/I期骨髓瘤的治疗活动性骨髓瘤（II、III期）的治疗流程MM化疗方案治疗指南的新变化和1类推荐辅助治疗方案内 容 目 录NCCN推荐方案的类别冒烟型/I期骨髓瘤NCCN推荐方案的类别NCCN推荐方案的类别NCCN推荐方案的类别1 类推荐: 基于高水准(high-level)的证据，NCCN达成共识，

2、认为是合适的推荐2A类推荐: 基于相对较低级别(lower-level)的证据，NCCN达成共识，认为是合适的推荐2B类推荐: 基于包括临床经验在内的较低级别(lower-level)证据，对于该推荐方案是否合适NCCN没有达成共识，但没有较大的分歧3 类推荐：对于该推荐方案是否合适NCCN存在较大的分歧如果方案没有特别注明的，均为2A类推荐临床试验：NCCN认为对于癌症患者而言，最好的疾病管理是入组到临床试验。特别鼓励患者加入临床试验。NCCN推荐方案的类别1 类推荐: 基于高水准(highMM疗效评价标准（EBMT） MM疗效评价标准（EBMT） MM疗效评价标准（EBMT） MM疗效评价

3、标准（EBMT） 表12：修订后的SWOG标准疗效分类 欧洲、国际、美国血液和骨髓移植组 （EBMT /IBMTR/ABMTR ）1998完全缓解 (CR)符合以下全部：免疫固定电泳检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞5%, 如果M蛋白消失持续6周，则无需重复骨髓活检溶骨性病变的数量和大小没有增加软组织浆细胞瘤消失部分缓解 (PR)符合以下全部：血清M蛋白减少 50%，持续6周24小时尿轻链蛋白分泌减少 90%或 25%，且绝对值增加 5 g/L，至少经一次重复试验证实24小时尿轻链蛋白分泌增加25%，且绝对值增加200mg/24小时，至少经一次重复实

4、验证实骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加 25%，且绝对值增加10%已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤无其他原因引起的高钙血症MM疗效评价标准（EBMT） 表12：修订后的SWOG标准疗效分类欧洲、国际、美国血液和骨诊断的建立和临床表现临床表现孤立性浆细胞瘤冒烟型（无症状性）或 I 期骨髓瘤活动性（症状性），II期 / III 期骨髓瘤诊断的建立和临床表现临床表现孤立性浆细胞瘤的治疗骨骼内孤立性浆细胞瘤骨骼外孤立性浆细胞瘤累及部位的放疗（45Gy）累及部位的放疗（45Gy）和/或手术切除放疗后免疫球蛋白定量+M蛋白定量全血计数，分类， 血小板计数骨检查骨髓活检

5、M蛋白检测考虑检测游离轻链考虑MRI考虑PET/CTM蛋白检测PET/CT、CT、 MRI考虑检测游离轻链初治进展/缓解后进展重新进行骨髓瘤分级按活动性（症状性）骨髓瘤治疗孤立性浆细胞瘤的治疗骨骼内孤立性浆细胞瘤骨骼外孤立性浆细胞瘤多发性骨髓瘤分期系统此处疑误多发性骨髓瘤分期系统此处疑误分期Durie-salmon 分期 ISS 分期I期符合下列各项：血红蛋白 10 g/dL 2 微球蛋白3.5mg/L血钙正常或12 mg/dL骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变 白蛋白3.5 g/dLM蛋白合成率低 IgG 5 g/dLIgA 3 g/dL尿本周蛋白4 g/24小时II期介于I期和III期之间

6、介于I期和III期之间 III期符合下列至少任何一项：血红蛋白 12 mg/dL溶骨性病变多于3处M蛋白合成率高 IgG 7 g/dLIgA 5 g/dL尿本周蛋白 12 g/24 小时亚型 A：肾功能正常（血肌酐10.5g/dL)肾功能不全（血肌酐2mg/dL)贫血（血红蛋白 6个月后复发）万珂（1 类）万珂/ DexLenalidomide/ DexLenalidomide环磷酰胺-VAD大剂量环磷酰胺沙利度胺沙利度胺/ DexDT-PACEDexMM化疗方案常规化疗方案应用于初治患者的疗效MP缓解率为60，CR/nCR一般不超过5%VAD的缓解率与MP相似，但缓解出现可能较快DVD与VA

7、D疗效相近，安全性较好Dex（地塞米松）的缓解率为411沙利度胺/ Dex的缓解率为63，CR*为4% 1万珂多种联合方案（VD/PAD/VMP）的缓解率（CR+PR）为8095%， CR/nCR为2040%*CR: 免疫固定电泳阴性，且骨髓浆细胞3%1. Rajkumar et al. ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM, J Clin Oncol. 2006, 24:431.常规化疗方案应用于初治患者的疗效MP缓解率为60，CR/n基于最新的/期临床验证结果，原来的二、三线治疗被推荐为一线治疗，包括万珂的三个联合方案：VD, PA

8、D, VMP（MPB）Lenalidomide / Dex 共有三种治疗方案为 1类推荐ASCT：初治诱导治疗后复发，适合移植患者MPT： 不适合移植的初治患者万珂： 初治进展者或复发患者的解救治疗治疗指南的新变化和1类推荐基于最新的/期临床验证结果，原来的二、三线治疗被推荐为一辅助治疗方案辅助治疗方案辅助治疗方案骨病变二膦酸盐类（1 类推荐），监测肾功和下颌骨坏死放疗，外科会诊，手术高钙血症水化/利尿，类固醇和/或降钙素高粘血症血浆置换用于症状性高粘血症贫血（见NCCN肿瘤和治疗相关的贫血指南）考虑EPO感染（见NCCN发热和中性粒细胞减少指南）危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗考虑肺炎球

9、菌和流感疫苗如使用大剂量地塞米松，考虑预防性卡式肺囊虫包疹和真菌感染治疗当单用万珂时，预防性抗带状疱疹治疗肾功不全保持水化，防止肾衰避免使用非甾体类抗炎药（NSAID）避免静脉注射显影剂血浆置换（2B类）并非移植的禁忌凝血/血栓形成对包括了沙利度胺、lenalidomide的方案考虑预防性采用抗凝措施辅助治疗方案骨病变Thanks!Thanks!万珂联合方案在初治MM患者中的应用研究治疗药物患者人数 (n)CR/nCRPRORJagannath(ASH 2005)硼替佐米 +/- 地塞米松4819%71%90%Harousseau(ASCO 2005)硼替佐米 + 地塞米松4821%*46%6

10、7%Cavenagh(IMW 2005)PAD: 队列 1 (硼替佐米 + 阿霉素+ 地塞米松)2129%66%95%Cavenagh/Popat(ASH 2005)减量PAD: 队列 2(硼替佐米 + 阿霉素 + 地塞米松)1916%74%89%Orlowski(IMW 2005)硼替佐米 + 盐酸多柔比星脂质体1513%67%80%*CR onlyWang(ASH 2005)硼替佐米 + 地塞米松 + 沙立度胺3818%74%92%Mateos(ASH 2005)硼替佐米 + 美法仑 +强的松5343%43%86%Badros(ASH 2005)VDT-PACE1217%67%83%万珂联

11、合方案在初治MM患者中的应用研究治疗药物患者人数ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM Dex (40 mg days 1-4, 9-12, 17-20) (n=104)Thal (200 mg daily X 4 wks) +Dex (40 mg days 1-4, 9-12, 17-20) (n=103)CR/PR/StableProgressionContinue therapy Or transplant, if eligible Off RxRajkumar et al. J Clin Oncol. 2006, 24:431.P

12、reviously UntreatedMM patients(N=207)Med. Age 65Repeat every 4 weeks for 4 cycles1 Endpoint: Best response after 4 cyclesECOG Randomized Ph III Trial NECOG response criteriaCR= Complete disappearance of M-protein in plasma and urine by IF and 3% plasma cells in BM*Objective response 50% decrease in

13、M-protein (or 90% for those with urine only)Survival not an endpoint 59 patients went on to transplant and survival curves are similar Thal/Dex DexResponse, % 63 41 P=0.0017CR, % 40ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM * Versus EBMT criteria (Blade) requires 5% plasma cells in BM EfficacyR

14、ajkumar et al. J Clin Oncol. 2006, 24:431.ECOG response criteriaECOG RanRajkumar et al. J Clin Oncol. 2006, 24:431.ToxicityGrade 3/4 EventThal/DexDexTreatment-related deaths5%4%Thromboembolism/embolism -DVT20%17%3%3%Rash4%0%Sinus Bradycardia1%0%Neuropathy7%4%Toxicity of any type grade 445%21%ECOG Ra

15、ndomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM Other grade 3/4 events that were common including hyperglycemia, fatigue and dyspnea and did not differ between arms Constipation, confusion, hypocalcemia, nausea, syncope and edema seem to be more frequent with thal containing treatment although statistical

16、significance was not reportedRajkumar et al. J Clin Oncol. MM疗效评价标准 2疗效分类国际统一疗效标准, International Uniform Response Criteria 2006sCR （stringent CR）CR 以及FLC 比率正常以及免疫组化、免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞CR血和尿免疫固定电泳阴性 以及任何软组织浆细胞瘤消失 以及 骨髓中浆细胞5%VGPR常规蛋白电泳不能检出M蛋白，但血/尿免疫固定电泳阳性；或血清M蛋白降低 90% ，加上24 h尿M蛋白 =50% 以及 24-h 尿M蛋白降低 = 90

17、% 或者24 h 尿M蛋白= 50%如血、尿中M蛋白未能检出，血克隆性FLC亦未能检出，如基线骨髓浆细胞= 30%，骨髓浆细胞降低 = 50% ；除了上述标准外，如患者治疗前并发软组织浆细胞瘤者，PR标准还需患者浆细胞瘤大小减少 = 50% MM疗效评价标准 2疗效分类国际统一疗效标准, Intern疗效分类国际统一疗效标准, International Uniform Response Criteria 2006SD(不推荐作为治疗有效标准；疾病稳定最好代之以TTP估计值描述)不符合 CR, VGPR, PR 及疾病进展标准PD用于计算疾病进展时间、对所有患者包括CR者用于疾病无进展生存终点

18、计算(包括原发进展、治疗中、治疗后发生的疾病进展)符合至少以下一项与基线值比较，血M蛋白升高 = 25% 和/或绝对值升高 = 5 g/l；尿M成分升高，和/或 (升高绝对值 = 200 mg/24 h）；对于血、尿中无M蛋白者: FLC量超过25%，且绝对值增高 10 mg/dl.骨髓浆细胞比例增加25%，且绝对值 = 10%出现新的骨质损害或软组织浆细胞瘤或原有骨质损害增大或原有浆细胞瘤增大；高钙血症 (纠正的血钙水平 11.5 mg/dl 或2.65 mmol/l) （明确由于浆细胞增殖导致新的骨质破坏或浆细胞瘤增殖所导致的血钙升高）疗效分类国际统一疗效标准, International Un疗效分类国际统一疗效标准, International Uniform Response Criteria 2006临床复发符合至少以下一项肿瘤负荷增加和/或终末器官功能不全 (CRAB )，并不用于计算TTP或PFS。1. 新出现的浆细胞瘤或