合理选择液体治疗全面改善手术预后培训课件

1、合理选择液体治疗全面改善手术预后合理选择液体治疗全面改善手术预后术后我们最关注什么？合理选择液体治疗全面改善手术预后2术后我们最关注什么？合理选择液体治疗全面改善手术预后2合理选择液体治疗全面改善手术预后3合理选择液体治疗全面改善手术预后3术后并发症与哪些因素关系最为密切？（请选2项）患者一般情况（如：年龄、ASA评分）；手术时间和出血量；血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；微循环和脏器灌注；请编辑手机短信“所选答案编号”，发送至合理选择液体治疗全面改善手术预后4术后并发症与哪些因素关系最为密切？（请选2项）患者一般情况集体观点术后并发症与哪些因素关系最为密切？1. 患者一般情况（如：年

2、龄、ASA评分）；2. 手术时间和出血量；3. 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；4. 微循环和组织灌注；合理选择液体治疗全面改善手术预后5集体观点术后并发症与哪些因素关系最为密切？合理选择液体治疗全外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研合理选择液体治疗全面改善手术预后6外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-Guerrer入选手术（n=438）矫形外科：如髋关节成型术普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺、胃肠肿瘤手术泌尿外

3、科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术血管外科：腹主动脉瘤修补术妇科：经腹子宫切除术Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519合理选择液体治疗全面改善手术预后7入选手术（n=438）矫形外科：如髋关节成型术普通外科：超结果：术后并发症的发生率27%合理选择液体治疗全面改善手术预后8结果：术后并发症的发生率27%合理选择液体治疗全面改善手术预结论对术后并发症有预测意义的指标检测指标P值年龄（岁）NS性别（男性）NS术前体重（kg）NSASA /(%)0.001手术时间（分）0.001估计出血量（mL）0.001

4、平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0的比例）NSSpo2（）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血碱剩余（mmol/L）0.008尿量（mLkg-1hr-1)NS晶体入量（L）0.0001体温（）NSASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如：心率、血压、血氧饱和度）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519合理选择液体治疗全面改善手

5、术预后9结论对术后并发症有预测意义的指标检测指标P值年龄（岁）NS研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：心率血压心指数（Cardiac Index，CI）氧输送指数：（Oxygen Delivery Index，DO2I）中心静脉血氧饱和度：（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Change in central venous saturation after major

6、 surgery, and association with outcome合理选择液体治疗全面改善手术预后10研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）另一项针对手术预微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n64）无并发症（n53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小时平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均动脉压（mmHg）93.999.60.12最低平均动脉压（mmHg）74.576.30.488小时平均动脉压（mmHg）90.892.50.52基值DO2I （ml min-1 m-2)494541

7、0.26最低DO2I （ml min-1 m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（l min-1 m-2)2.743.250.028小时平均CI（l min-1 m-2)3.934.200.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257合理选择液体治疗全面改善手术预后11微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据作者手术类型组织灌注指标预后评价是否相关Joel1998腹主动脉瘤破裂修补术DO2多器官功能衰竭Singhal2005腹主动脉瘤破裂

8、修补术乳酸和碱剩余死亡Mythen1994择期手术胃粘膜PHi并发症、死亡及费用Miyazaki2002食管切除术胃粘膜血流量吻合口漏Kusano1997食管切除术氧输送死亡Theodoropoulos2001腹部手术胃粘膜PHi并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间合理选择液体治疗全面改善手术预后12微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据作者手术肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：激光-多普勒流量测定粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝脏微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 15

9、 %毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 35 %毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005术后微循环障碍普遍存在直接证据合理选择液体治疗全面改善手术预后13肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：术后微循环障碍普遍存在手术前后结肠的微循环改变 活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在直接证据From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN术前术后合理选择液体

10、治疗全面改善手术预后14手术前后结肠的微循环改变 活体显微镜检查术后微循环障碍普为什么微循环与术后并发症关系密切？合理选择液体治疗全面改善手术预后15为什么微循环与术后并发症关系密切？合理选择液体治疗全面改善外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血合理选择液体治疗全面改善手术预后16外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发

11、症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E合理选择液体治疗全面改善手术预后17总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在results from如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧

12、术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：单纯晶体?合理选择液体治疗全面改善手术预后18如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液3升0.2L0.8L单纯晶体：不能保证足够的容量效力合理选择液体治疗全面改善手术预后19改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力细胞内液输入晶体液组人工胶体（万汶）：容量效力01234567小时050100血浆容量（）Waitzinger et al., 1999羟乙基淀粉1

13、30/0.4(万汶）Ringers液羟乙基淀粉130/0.4：容量效应100%平台期4小时有效扩容6小时以上合理选择液体治疗全面改善手术预后20人工胶体（万汶）：容量效力01234567小时050100血单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318合理选择液体治疗全面改善手术预后21单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍0204060正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）晶体液大

14、量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN合理选择液体治疗全面改善手术预后22正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）晶体液大正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240合理选择液体治疗全面改善手术预后23正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部手术患者（n152）常规补液方案（n=75)（12ml/k

15、g/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发症及住院时间随机Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery合理选择液体治疗全面改善手术预后24常规晶体补液：增加术后并发症常规补液方案（n=75)限制性补*与开放组相比，P0.05并发症开放组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻2

16、0*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32合理选择液体治疗全面改善手术预后25*与开放组相比，P0.05并发症开放组限制组感染心血管62单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：单纯晶体合理选择液体治疗全面改善手术预后26单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循如何改善微循环

17、灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体?合理选择液体治疗全面改善手术预后27如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部手术患者（n=42）羟乙基淀粉130/0.4 (n=21)Ringers液 (n=21)比较组织氧分压随机注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409Colloids Versus Crysta

18、lloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery合理选择液体治疗全面改善手术预后28加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部羟乙基淀粉130/平均液体输注体积术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羟乙基淀粉130/0.4（万汶）Ringers液合理选择液体治疗全面改善手术预后29平均液体输注体积术后次日组织氧分

19、压改变%+59%-23%加用择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30)羟乙基淀粉 (n=15)Ringers液 (n=15) 观察指标：胃粘膜PH值改变随机加用人工胶体是改善微循环的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing

20、 Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair合理选择液体治疗全面改善手术预后30择期腹主动脉瘤修补术患者羟乙基淀粉Ringers液 观加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注体积胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringers液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改变=术前值-最低值羟乙基淀粉唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-5

21、5合理选择液体治疗全面改善手术预后31加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注体积胃粘膜PH值降低幅度前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES观察指标： 心脏每搏输出量通过经食道多普勒超声系统反映 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion d

22、uring cardiac surgery 合理选择液体治疗全面改善手术预后32前瞻性、随机、开放研究加用人工胶体是改善手术预后的有效方法M加用人工胶体：改善手术预后1020 030405060%肠粘膜灌注不足发生率P500ml）择期非心脏手术患者（n=90） 晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS)(n=30)平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers 液 (RL)(n=30)随机比较各组术后并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Intraoperative Colloi

23、d Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration 合理选择液体治疗全面改善手术预后34入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术择期非Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后1020 030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03恶心呕吐使用止吐药胫前水

24、肿和复视HES-NS和HES-BSRL合理选择液体治疗全面改善手术预后35Moretti EW et al. Anesth Analg讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复合理选择液体治疗全面改善手术预后36讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体合理选择液体治疗全面改善手术预后37晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血

25、容总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；改善血流动力学指标、微循环灌注障碍的理想选择：晶体+胶体合理选择液体治疗全面改善手术预后38总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；晶体+胶体合理选如何改善毛细血管渗漏？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体合理选择液体治疗全面改善手术预后39如何改善毛细血管渗漏？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组毛细

26、血管渗漏综合征CLS (Capillary Leak Syndrome)病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，ARDS等。合理选择液体治疗全面改善手术预后40毛细血管渗漏综合征CLS (Capillary Leak S组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏

27、出,水流出增加加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN合理选择液体治疗全面改善手术预后41组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%电镜下的毛细血管渗漏Mc Donald et al., Microcirculation,1999 合理选择液体治疗全面改善手术预后42电镜下的毛细血管渗漏Mc Donald et al., Mi毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查活体显微镜观察到的毛细血管漏合理选择液体治疗全面改善手术预后43毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查活体显

28、微镜观察到的毛细血发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？合理选择液体治疗全面改善手术预后44发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？合理选择液体治疗不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体白蛋白万汶合理选择液体治疗全面改善手术预后45不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同手术创伤、感染低血容量6羟乙基淀粉130/0.4 (n=25)白蛋白 (n=25)监测（麻醉术后1天）血流动力学指标炎症指标内皮活化/粘附指标凝血指标

29、肾脏功能随机50名手术患者年龄70岁肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液： 平均动脉压60mmHg 中心静脉压10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery 合理选择液体治疗全面改善手术预后466羟乙基淀粉130/0.4白蛋白监测（麻醉术后1天）随机Boldt J

30、. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199万汶：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)羟乙基淀粉白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基线手术结束ICU 5小时术后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1 基线手术结束ICU 5小时术后1天基线手术结束ICU 5小时术后1天合理选择液体治疗全面改善手术预后47Boldt J. et al

31、. Anesth Analg 2其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果Hoffmann JN.仓鼠万汶vs. RL万汶：减少白细胞粘附Lang K.腹部手术患者万汶vs. RL （随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.腹部手术患者万汶vs. RL （随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422

32、 合理选择液体治疗全面改善手术预后48其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果Hof 动物模型：大鼠盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型 补液方案： 晶体液（30ml/Kg） CLP晶体液（ 30ml/Kg） CLP万汶（7.5ml/Kg) CLP万汶（15ml/Kg) CLP万汶（30ml/Kg) 万汶（30ml/Kg) 万汶：显著减少毛细血管渗漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Effects of Hydroxyethyl

33、Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats 合理选择液体治疗全面改善手术预后49 万汶：显著减少毛细血管渗漏Xiaomei Feng 合理选择液体治疗全面改善手术预后培训课件万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体+人工胶体万汶合理选择液体治疗全面

34、改善手术预后51万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环总结毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制：物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管改善血流动力学指标改善微循环灌注生物化学作用减少炎症介质（IL-6,8,10）释放抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）创伤、感染炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS合理选择液体治疗全面改善手术预后52总结毛细血管渗漏机制：创伤、感染炎性介质大量释放毛细血管大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注作者研究对象研究设计结果Axon RN.1998兔HES 200/0.5vs. RL HES：

35、改善微循环灌注Standl T.2001健康志愿者万汶vs. HES 70/0.5（随机分组）万汶：升高组织氧分压最显著Lang K.2003腹部手术患者万汶vs. RL（随机分组）万汶：增加组织氧供Guo X.2003妇科手术HES 200/0.5vs. RLHES：改善内脏血流和组织氧供Hoffmann JN.2002仓鼠万汶vs. RL万汶：减少白细胞粘附Lang K.2003腹部手术患者万汶vs. RL （随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.2004腹部手术患者万汶vs. RL （随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.1996 创伤和ICU患者HES 20

36、0vs. HAHES：血浆粘附分子显著降低Tian J.2004大鼠HES 200/0.5 vs.对照HES：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏Boldt J. et al. Shock. 2006;25(2):103-116 合理选择液体治疗全面改善手术预后53大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注作者研究对象研究设计结果术后液体治疗推荐方案From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN中等手术（如：胆囊切除）万汶500ml X 3天大手术（如：肝脏、食道）万汶500-1000ml X 3天合理选择液体治疗全面改善手术预后54术后液体治疗推荐方案From H.J. Buhr, DEPT新一代人工胶体 万汶 简介合理选择液体治疗全面改善手术预后55新一代人工胶体 万汶 简介合理选择液体治疗全面改善手术预后5理想胶体的特性良好的容量效力容量效力达到100，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好良好的安全性对凝血功能影