ICU重症肺炎的护理查房课件

1、重症肺炎教学查房2014年9月 重症医学科重症肺炎教学查房2014年9月 重症医学科重症肺炎的定义重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。重症肺炎的定义重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严病因细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主病因细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性病原体支气管黏膜充血，水肿肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物毒素

2、管腔狭窄甚至闭塞肺气肿肺不张通气功能障碍换气功能障碍缺O2CO2潴留毒血症呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变病理生理病原体支气管黏膜充血，水肿肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出诊断标准1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达3940 ，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音诊断标准1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症诊断标准3.

3、实验室检查： 特异检查：（1）血常规（2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析，肺功能检查等诊断标准3.实验室检查： 病史患者，石国芳，女性，61岁。于2014年8月1日无明显诱因下出现腹痛、腹泻，腹痛位于上腹部，呈阵发性发作，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.0 。在当地医院予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见明显好转。有家人送至我院急诊科，查CT示左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张。腹部彩超示肝内胆总管积气、右肝囊肿，轻度脾肿大。血常规检查示血红蛋白66g/l 。拟“上消化道出血，左肺不张伴感染，重度贫血”收住入科

4、。 病史患者，石国芳，女性，61岁。于2014年8月1日无明显诱辅助检查：8月4日：CT示:1.左肺炎症 2.左侧胸腔积液伴限制性肺不张 3.纵膈多发稍大淋巴结 4.肝内外胆管扩张、积气。5.盆腔少量积液腹部彩超示：1.肝内胆管积气，右肝囊肿 2.轻度脾肿大血常规示：血红蛋白61g/l.红细胞2.77*1012/L，血小板53*109/L8月5日：痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染， 血常规示：血红蛋白64g/l8月7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎辅助检查：8月4日：辅助检查8月4日胸部CT、胸片示：两肺纹理增多、左肺片状高密度影，左侧胸腔积液。辅助检查8月4日胸部CT、胸片示：

5、两肺纹理增多、左肺片状高密治疗经过1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗.2.8月5日17:00患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布满湿罗音，血氧饱和度下降至80%，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，留置右侧颈内静脉置管测CVP了解患者前负荷情况以便随时调整输液量，去甲肾上腺素静脉持续泵入。胃管、左侧胸腔穿刺引流管、尿管在位通畅。行右侧桡动脉置管术持续监测有创动脉压，纤维支气管镜吸痰见：痰量大，呈铁锈色治疗经过1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾治疗经过3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗4.8

6、月11日后病情逐步稳定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。6.8月21日患者康复出院.治疗经过3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施护理诊断1 清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关2 体温过高 与感染有关3 营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关4 焦虑 与病情有关潜在并发症：感染性休克 VAP（呼吸机相关性肺炎） 压疮的发生 护理诊断1 清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关清理呼吸道无效（首优）预期目标

7、：患者听诊呼吸音清，顺利拔管脱机并堵管1）环境：维持合适的室温（22-24 ）和湿度（50 -60 ），早晚通风各30分钟2）加强翻身叩背每2小时一次，并遵医嘱予以机械辅助排痰每日2次3）吸痰：吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，由于此患者左下肺不张较严重，配合医生进行深部纤维支气管镜吸痰4）用药的护理:遵医嘱根据痰细菌培养药敏试验选用抗生素、化痰等药物 5）每日俯卧位通气,每次持续的时间根据患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。清理呼吸道无效（首优）预期目标：患者听诊呼吸音清，顺利拔管俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气治疗的实施与护理患者评估充分镇静与适当约束实

8、施方法由34名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。俯卧位通气治疗的实施与护理患者评估俯卧位通气治疗的实施与护理 实施前后的护理要点 俯卧位通气治疗的实施与护理 实施前后的护理要点体温升高（中优）预期目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：患者体温38.5以下，采用物理降温如温水擦浴，大血管处予以冰袋冷敷，

9、3940时使用冰毯。2) 饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。3) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.4) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：患者体温逐渐恢复正常体温升高（中优）预期目标：患者的体温维持在正常范围营养失调（中优）预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效 进食。2）能全力1500ml/日。3）12种复合维生素静滴l/日。4）定时回抽胃管，

10、及时评估患者胃内残留量及消化功能评价：患者营养状态良好，白蛋白38g/L营养失调（中优）预期目标：病人保持良好的营养状态焦虑（次优）预期目标：患者心理状态良好护理措施：1）间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划2）每班护士主动告知患者姓名，建立良好护患关系3）与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心评价：患者情绪稳定，配合治疗焦虑（次优）潜在并发症：感染性休克预期目标：患者感染得到有效控制，生命体征平稳1）病情监测:严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡，予以定时监测CVP及有创动脉压了解患者前负荷情况2）严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范3

11、 ）保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量评价：患者白细胞4.8109/L，生命体征平稳潜在并发症：感染性休克预期目标：患者感染得到有效控制，生命体有创动脉压监测有创动脉压监测有创动脉压监测注意事项1、严防动脉内血栓形成使用压力袋保持测压管道正压外，尚应做好以下几点。2、保持测压管道通畅3、严格执行无菌技术操作4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。有创动脉压监测注意事项1、严防动脉内血栓形成使用压力袋保持VAP的预防 预期目标：患者无VAP发生体位的管理

12、（30-45）手卫生 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。VAP的预防 预期目标：患者无VAP发生VAP的预防声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）口腔护理：加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。无菌操作呼吸机管道的管理合理应用抗生素评价:患者体温正常，无肺部新增阴影。VAP的预防声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘c压疮的预防预期目标：

13、皮肤完整性未受损1）对入科患者进行Braden评分为11分2）使用气垫床，定时翻身3）每日使用沐浴露床上擦浴，涂抹润肤露保护皮肤4）保持床单元平整5 ) 增加营养，做好肠内营养的护理 评价：皮肤完好，无压疮发生压疮的预防预期目标：皮肤完整性未受损出院后健康教育1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天 气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。 2.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情 愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。 出院后健康教育1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累出院后健康教育4.多进高蛋

14、白、高热量、高维生素、易消化的食物。新 鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要 多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则 富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空 气新鲜，减少致病微生物的浓度。出院后健康教育4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物ICU重症肺炎的护理查房课件健康无小事，大家要重视！谢谢大家！再见！健康无小事，大家要重视！ICU重症肺炎的护理查房课件规范化护理查房规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量

15、，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性我

16、院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分

17、类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内

18、护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施

19、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问

20、题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等