第十六章医疗与护理文件的记录课件

1、第十六章医疗与护理文件的记录第十六章医疗与护理文件的记录优选第十六章医疗与护理文件的记录优选第十六章医疗与护理文件的记录 第十六章医疗与护理文件记录娄底职院 刘云 Company Logo了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、 医疗与护理文件的书写方法学习目标Company Logo学习目标Company Logo本章重点难点 本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。Company Logo本章重点难点 本章重点是病案Company Logo什么是医疗

2、文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。Company Logo什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊Company Logo 一、记录的意义 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据第一节 病案管理Company Logo 一、记录的意义第一节 病案

3、管理Company Logo医疗与护理文件的书写要求及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，书写工整，字迹清晰，表达准确。按要求分别用红、蓝钢笔书写不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳 邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名 保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医 嘱 内 容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期 时间 2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP 20mg im Qd 李明王红刘

4、英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平 10mg Tid黄连素 0.2 Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，采用国家法定的计量单位，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。Company Logo医疗与护理文件的书写要求及医疗护理记Company Logo记你所做的做你所写的没有做的不能记录医疗文件的书写要求Company Logo记你所做的医疗文件的书写要求 呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将

5、办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.此病人的病案应该保存多久时间？导入情景 呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床Company Logo 三、管理要求 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。第一节 病案管理Company L

6、ogo 三、管理要求第一节 Company Logo三、管理要求 5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时，应当由病区指定专人负责携带与保管。 8. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存;门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年；病区

7、交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。第一节 病案管理Company Logo三、管理要求第一节 病案管理Company Logo住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各项检验和检查报告单知情同意书护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各项检验和检查报告单知情同意书护理记录文件医嘱单体温单Company Logo住院.出院后病案排列顺序体温单病历首 妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T 36.7，P

8、96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。 请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？ 导入情景 妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号第二节 医疗护理文件书写 第二节 医疗护理文件书写 术后医嘱（转科）处理不得涂改、剪贴，或滥用简化字。评价(由护士长全面了解情况后负责评价)排便 1 次天 性状 正常便秘腹泻便失禁 造瘘Company Logo(二)生活状况及自理程度1饮食 基本膳食普食 软饭 半流质 流质 禁食4医疗费用来源 自费 劳保 公费 医疗保险 其他记录要客观，不可多次总和后记录

9、。本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。Company Logo已手术的患者内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；青霉素 80万 im q6h青霉素 80万 im q6h辅助睡眠无 药物 其他方法入院原因(主诉和简要病史) 心前区持续疼痛2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。时，在口温 或腋“”外以“ ”表学习内容一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告六、护理病历术后医

10、嘱（转科）处理学习内容一、体温单Company Logo用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 三测单的绘制内容结构用途眉栏、绘制区底栏Company Logo用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他Company Logo填写眉栏项目XX附属张立心内52017-12-296875362017-12-2930312018-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术21/3手术2三测单绘制412/4如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年

11、、月、日。Company Logo填写眉栏项目XX附属张立心内5201Company Logo40以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写，填写在靠近侧的时间栏内、一律用红墨水笔纵向顶格填写 填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。入院-八时二十分分娩-二十时十三分转外科-九时二十分出院-十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制42Company Logo40除手术不写时间外，其余均应写出Company Logo体温的绘制体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“ ”1相邻两次体温

12、之间用蓝墨水笔连线高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。三测单绘制Company Logo体温的绘制体温每格为0.1 ，Company Logo体温的绘制当体温35时，称为体温不升者。在35线以下相应时间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。三测单绘制不升Company Logo体温的绘制当体温35时，称为体4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文字母“v”，（verified，核实）以示核实过。 5)遇拒试、外出时，在40 42横线之间用

13、红笔写拒试、外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的体温记录在护理记录单上。Company Logo4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后Company Logo脉搏的绘制 每小格为2次/min 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连 体温与脉搏重叠时，在口温 或腋“”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ” 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制Company Logo脉搏的绘制 每小格为2次/minCompa

14、ny Logo 呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用红色数字记录，相邻两次上下错开，每页首记呼吸从上开始写。18182022使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画 R 表示。三测单绘制R R RCompany Logo 呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，Company Logo大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；小便失禁用“”表示。0大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁以“”；人工肛门用“”表示灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 1

15、，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。1201，1/E三测单绘制Company Logo大、小便的记录大、小便以24小时为单Company Logo体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT三测单绘制Company Logo体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录Company Logo体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录七岁以下儿童只测T1820202218三测单绘制Company Logo体温、脉搏

16、、呼吸应同步测量并记录18Company Logo每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。课后练习Company Logo每个同学根据三测单绘制病案上病人的资使护理工作连续、有计划的进行Company LogoCompany Logo过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。此类医嘱可以执行多次 E.T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 体重 85 kg凡是已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二个字上重叠用红笔写“取

17、消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。每一页第一天必须有年月日根据下列顺序再按床号顺序书写提高书写质量，规避法律风险特殊指导1按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。士应在抢救6h内据实补记，并加以说明Company LogoCompany Logo体重、BP、出入量等的记录病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。触觉正常 障碍(部位 )优选第十六章医疗与护理文件的记录大手术后的病人 B.Thank You !使护理工作连续、有计划的进行Thank You !技术22

18、2 医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱技术222 医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定内容种Company Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B1 10mg tid维生素E 0.1 tid测BP、p q6h刘凤9:0005-04青霉素 80万 im q6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士

19、签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。流质Company Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B1 1Company Logo临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定 10mg im sos阿托品 0.5mg im st青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医 嘱 内 容 开 始临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般

20、只执行一次。Company Logo临时医嘱单姓名 陈敏 Company Logo 长期备用医嘱（prn)指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。 如 哌替啶 Company Logo 长期备用医嘱（prn)指有效时间在特殊医嘱写在临时医嘱单上。1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h5。2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd3d。Company Logo

21、特殊医嘱写在临时医嘱单上。Company Logo医嘱处理原则 1先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。 2先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。Company Logo医嘱处理原则 1先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻Company Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B1 10mg tid维生素E 0.1 tid青霉素 80万 im q6h测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号

22、5床 住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 青霉素80万 im q6h转抄后在医嘱单上签全名定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，Company Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B1 10Company Logo注射注射大卡、注射药处方输液输液卡、长期治疗本口服口服给药大卡、口服给药小卡、口服药大处方护理卡饮食、护理级别、病危、病重、吸氧 卡片用铅笔 纸张用钢笔 Company Logo注射注射大卡、注射药处方Company Logo临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号

23、 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定 10mg im sos王兰阿托品 0.5mg im st9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医 嘱 内 容 开 始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。Company Logo临时医嘱单姓名 陈敏 Company Logo 3备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时

24、医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。Company Logo 3备用医嘱不得丢失，不得拆散、外借、损坏。第二节 护理相关文件的书写提高书写质量，规避法律风险对患者住院期间护理过程的客观记录。用蓝笔记录体重、BP、必要时用，由医生注明停止日期后方2戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。出院指导1保持情绪稳定，生活有规律。食欲正常 增加 亢进 天周月 下降厌食 天周月动脉 血气分析st E.产 妇病情有突然变化的患者Company Logo了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。自理缺陷与绝对卧床休

25、息有关；痰无 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 )准备手术的患者Company Logo（2）临时备用医嘱 医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。不得丢失，不得拆散、外借、损坏。Company Logo（2Company Logo临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k未用安定 10mg im sos王兰阿托品 0.5mg im st王兰9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医

26、师签名医 嘱 内 容 开 始Company Logo临时医嘱单姓名 陈敏 Company Logo停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。Company Logo停止医嘱 Company Logo李芳护士签名马兰李丽刘凤维生素B1 10mg tid维生素E 0.1 tid青霉素 80万 im q6h测BP、pq6h10:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容

27、开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578Company Logo李芳护士签名马兰李丽刘凤维生素B1 Company Logo 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。在原医嘱最后一行下面画一红横线，在红线下正中用蓝（黑）墨水笔写“重整医嘱”，再将原医嘱中有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。 术后医嘱（转科）处理 当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用蓝（黑）墨水笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”或“分娩医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。Company Logo

28、重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3Company Logo李芳李芳李芳护士签名10：00050410：009:00马兰李丽刘凤维生素B1 10mg tid维生素E 0.1 tid青霉素 80万 im q6h测BP、pq6h10:0005-0310:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号2007057805-04刘凤刘凤9:00Company Logo李芳李芳李芳护士签名10：0005Company Logo护士签名马兰王英刘凤青

29、霉素 80万 im q6h测BP、pq6h10:0005-03病重二级护理内科常规护理9:0005-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号2007057805-059:00重整医嘱整理后医嘱单Company Logo护士签名马兰王英刘凤青霉素 80万 Company LogoCompany LogoCompany Logo（五）医嘱处理的注意事项1处理医嘱时如有疑问，必须询问或核对清楚后再执行。2.医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须

30、向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。3.医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。5.凡是已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。Company Logo（五）医嘱处理的注意事项1处理医Company Logo李芳李芳护士签名10；000504马兰李丽刘凤维生素B1 10mg tid维生素E 0.1 tid青霉素 80万 im q6h测BP、pq6h10:0005-0310:00刘凤9:0005

31、-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578刘凤9:00取 消刘凤Company Logo李芳李芳护士签名10；000504Company Logo 附随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故使用方法从略。 Company Logo 附随着高科技的发展，目前有的医三、出入量记录单 入量的项目 输液量、输血量 口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输入的营养液等三、出

32、入量记录单 入量的项目出入量记录单 出量的项目排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等，液体以毫升为单位记录。出入量记录单 出量的项目第十六章医疗与护理文件的记录课件（二）记录方法 1.眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写记录单的眉栏项目及页码。 2.出入液量记录 晨7时到晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时到次晨7时用红色墨水笔记录。 3.出入液量的总结 一般每日于晚19时作12小时的小结一次(蓝线)，次晨7时做24小时总结（红线）。 4.记录应及时、准确，不需继续记录出入液量、病人出院或死亡后，记录单不保存。 Company Logo（二）记录方法

33、 1.眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填出入量记录单特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出 入量。记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流 袋，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要留 给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。）记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。出入量记录单特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液例1医嘱10:28停记24小时出入量例1医嘱10:28停记24小时出入量Company Logo 三、护理记录单 护理记录是病人住院期间，护

34、士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。 （一）一般病人护理记录 1记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 2书写要求 （1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。 （2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 （3）二、三级护理的病人每周定期记录。 （4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。第二节 护理相关文件的书写Company Logo 三、护理记录Company LogoCompany Logo四、特别护理记录单（一）内容 主要内容为病人的生命体征、出入液量、

35、病情动态、治疗和护理措施及其效果等。（二）记录方法和要求 1.眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目及页码。 2.生命体征和出入液量的记录 3.病情观察、治疗和护理措施的记录 4.小结和总结 日间（晨7时至晚19时）用蓝（黑）色墨水笔记录，夜间（晚19时至次晨7时）用红色墨水笔记录 5.病人出院或死亡后，危重病人护理记录单应归入病案保存 四、特别护理记录单（一）内容 Company LogoCompany LogoCompany Logo特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020时间体温（） 脉搏（次min)呼吸（次min)血压(mmHg) 入量 出量病人情况与

36、护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅24h小结 输入 2300 排出 1800Company Logo特别护理记录单姓名 陈兰 Company Logo病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进

37、行Company Logo病室交班报告 病室报告是由值班护士书Company LogoCompany LogoCompany Logo书写要求在经常巡视病室和了解病情的基础上书写 内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改日间用蓝钢笔夜间用红钢笔书写书写后，签全名Company Logo书写要求Company Logo书写顺序 填写眉栏项目如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。 根据下列顺序再按床号顺序书写 离开病室的患者，如出院-转出死亡进入病室的患者，如新入院转入 重点护理的患者，如手术分娩危重、 有异常情况每位患者的书写顺序

38、先写床号、姓名、诊断；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”。 第一行写生命体征 如T、P、R、 BP、瞳孔、意识Company Logo书写顺序 每位患者的书写Company Logo书写内容 1 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。 Company Logo书写内容 1 出院、转Company Logo书写内容 2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。 Company Logo书写

39、内容 2 新入院及Company Logo书写内容 3 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。 Company Logo书写内容 3 Company Logo书写内容 4 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。 Company Logo书写内容 4 准Company Logo书写内容 5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。 Company Logo书写内容 5 Company Logo书写内容 6

40、危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 Company Logo书写内容 6 Company Logo书写内容 7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。 Company Logo书写内容 7 Company Logo 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。 上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。 Company Logo 老年、小儿和生活不能自理的患者 Company LogoCompany LogoC

41、ompany Logo病室报告28床 孙晓急性前壁心肌梗死 “转入”出生 0 病危1 死亡0出生 0 病危1 死亡0出生0 病危 1 死亡0转入 0 手术0 分娩0转入 0 手术0 分娩0转入1 手术 0 分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧患者夜间病情平稳患者，女，50岁14床 刘海风心病、房颤心功能3级 “新”今天14：00转外科治疗8床 赵芳今日10：00出院6床 李茜 今日9：00出院3床 陈梅入院 0 出院 0 转出0入院 0 出院 0 转出0入院1 出院 2 转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区 8 200

42、7年10月18日 第1页Company Logo病室报告28床 孙晓出Company LogoCompany Logo六、护理病历 有关病人的健康资料、护理问题、护理计划、护理措施和效果评价等，均构成了护理病案。六、护理病历 有关病人的健康资料、护理问题、护理计划、 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！提高书写质量，规避法律风险 护理记录上的每个字都是责任，提高书写质量，规避法Company Logo 六、护理病历 （一）入院护理评估单 入院护理评估单是护理病历的首页是病人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况

43、及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的项目上打“”即可。第二节 护理相关文件的书写Company Logo Company Logo表216 病人入院护理评估单姓名 张亮 床号 15 科别 内科 病室 5 住院号 62583 (一)一般资料姓名 张 亮 性别 男 年龄 53岁 职业 干部 民族 汉 籍贯 河南 婚姻 已婚 文化程度 大学 宗教信仰 无 联系地址 仁和小区83202 联系人 李霞 电话 12345678 主管医师 赵凯 护士 王英 收集资料时间 入院时间 入院方式步行 扶行 轮椅 平车人院医疗诊断 急性广泛前壁心肌梗死 入院原因(主诉和简要病史) 心前

44、区持续疼痛2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。 既往史冠心病过敏史无 有(药物 食物 其他 )家族史高血压病、冠心病、 糖尿病、 肿瘤、癫痫、精神病、 传染病、 遗传病、其他 (二)生活状况及自理程度1饮食 基本膳食普食 软饭 半流质 流质 禁食 食欲正常 增加 亢进 天周月 下降厌食 天周月近期体重变化无 增加下降 kg 月(原因 )其他 2睡眠休息休息后体力是否容易恢复是 否(原因 )睡眠正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠Company Logo表216 病人入院护理评估单Company Logo辅助睡眠无 药物 其他方法其他 3排泄排便 1 次天 性状 正常便

45、秘腹泻便失禁 造瘘排尿 5 次天 颜色 黄 性状 透明 尿量1800 ml24h 尿失禁4烟酒嗜好吸烟无 偶尔吸烟 经常吸烟 15 年 20支天 已戒 年饮酒酗酒无 偶尔饮酒 经常饮酒 10 年 250 mld 已戒 年5活动自理全部 障碍(进食 沐浴卫生 穿着修饰 如厕)步态稳 不稳(原因 )医疗疾病限制医嘱卧床 持续静滴 石膏固定 牵引 瘫痪6其他 （三)体格检查T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 体重 85 kg1神经系统意识状态清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达清醒 含糊 语言困难 失语定向能力准确 障碍(自我 时间

46、地点 人物)2皮肤黏膜皮肤颜色正常 潮红 苍白 发绀 黄染Company Logo辅助睡眠无 药物 其他方法Company Logo皮肤湿度正常 干燥 潮湿 多汗皮肤温度温 凉 热皮肤湿度正常 干燥 潮湿 多汗完整性完整 皮疹 出血点 其他 褥疮(I度)(部位范围 )口腔黏膜正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑其他 3呼吸系统呼吸方式自主呼吸 机械呼吸节律规则 异常 频率 28 次min 深浅度正常 深 浅呼吸困难无 轻度 中度 重度咳嗽无 有痰无 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 )其他 4循环系统 心律规则 心律不齐 心率 112 次min水肿无 有(部位程度 )其他 Compa

47、ny Logo皮肤湿度正常 干燥 潮湿Company Logo5消化系统胃肠道症状恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 ) 嗳气 反酸 烧灼感 腹痛(部位性质 )腹部软 肌紧张 压痛反跳痛 可触及包块(部位性质 )腹水(腹围 cm)其他 6生殖系统月经正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其他 7认知感受疼痛无 有 部位性质 心前区、压榨性 视力正常 远近视 失明(左右双侧)听力正常 耳鸣 重听 耳聋(左右双侧)触觉正常 障碍(部位 )嗅觉正常 减弱 缺失思维过程正常 注意力分散 远近期记忆力下降 思维混乱 其他 （四)心理社会方面1情绪状态 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2就业状态 固定职

48、业 丧失劳动力 失业 待业3沟通 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4医疗费用来源 自费 劳保 公费 医疗保险 其他5与亲友关系 和睦 冷淡 紧张6遇到困难最愿向谁倾诉 父母 配偶 子女 其他(五)入院介绍(病人知道) 负责自己的医生、护士姓名，病室环境，病室制度(查房、进餐、探望、熄灯时间)及粪、尿常规标本留取法Company Logo5消化系统Company Logo （二）护理计划单 根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施，及时评价。 Company Logo （二）护理计划单Company LogoCom

49、pany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo （三）护理记录单 护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是解决病人健康问题的记录。护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标。如果病人的健康问题没有解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式第二节 护理相关文件的书写Company Logo （三）护理记录Company LogoCompany LogoCompany

50、 LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo （四）出院护理评估单 1出院小结 是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。 2出院指导 出院前要针对病人现状，提出出院后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项，必要时可为病人或家属提供有关的书面材料，护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上，获得更高水平的身心健康、。Company Logo （四）出院护理评估单Company Logo 表219 出院护