2008脓毒血症治疗指引

1、2008脓毒血症治疗指南严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008A初期复苏.脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳 酸浓度三4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实 施复苏计划，而且不应该因为等待入住1（而延迟复苏。在复苏的前6小时，脓毒症引起组 织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）： 812mmHg平均动脉压（MAP）三65mmHg尿量三0.5mL/ （kg?h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别三70%或65%.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP

2、达到复苏目 标而SCVO2或SVO2未能达到70%或65%,此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积三30%和 /或输注多巴酚丁胺（最大可达20ug/ （kg?min）以达到治疗目标。B诊断.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为 了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血 管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（48h）留置的。只要不会导致抗生素治疗的 显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤 口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。.为明确可能的感染源

3、，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明 确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。在 这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。C 抗生素治疗1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静 脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌 和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、 减

4、少毒性并降低治疗费用。2c.对已经或可能由假单抱菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3 5天，一旦获得药敏试验的结果， 应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。.抗生素治疗的疗程一般为37天。对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包 括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。.如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减 少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。D控制感染源1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜

5、炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需 要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初6 小时内完成。1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染 源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将 发生感染的微生物污染源的去除。.如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织 的分界比较明显以后再进行处理。.当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如： 对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。.如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克

6、可能的感染源，那么在建立其它的静脉 通道后迅速去除这些器械。E液体疗法.推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液 体优于其他液体。.液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg （机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在 此之后还需要进一步的液体治疗。3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改 善，就应该继续补液。3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在30min内给予至少1000mL晶体液或者 300500mL胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大 的补液量（参考初期复苏的

7、建议）。3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。F升压药.推荐将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上。.推荐选择去甲肾上腺素或者多巴胺作为首选的升压药物用于纠正脓毒症休克时的低血压 （尽快通过中心静脉导管给药）。3a.不推荐将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒症休克时的一线升压药物。3b.脓毒症休克对于去甲肾上腺素或者多巴胺反应不佳时，推荐首选肾上腺素作为替代。.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护。.如果实际条件允许，所有接受升压药治疗的患者都应该尽快留置动脉导管。G正性肌力药物.当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出

8、量）时，推荐静脉输注多巴酚丁胺 进行治疗。.不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。I糖皮质激素.静脉输注氢化可的松仅推荐用于经过充分地液体复苏及升压药物治疗后仍血压不升的脓 毒性休克的成人患者。.不推荐常规应用ACTH刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要接受氢化可的松 治疗。.对于脓毒性休克的患者有条件使用氢化可的松时，不推荐使用地塞米松。.如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时，推 荐加用口服氟氢可的松（50ug/天）。而如果能够使用氢化可的松，可以选择性地加用氟氢 可的松。.当患者不再需要使用升压药物时，推荐临床医师逐步停用糖皮质

9、激素。.在重症脓毒症或脓毒性休克的患者，糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢化可的 松的剂量不宜300 mg/天（或其他糖皮质激素的相应剂量）。.不推荐使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。但是如果患者有明确的内分泌疾病 或应用皮质激素的病史，那么糖皮质激素的维持治疗或应激剂量的治疗并非禁忌。I重组人活化蛋白C （rhAPC）.对于脓毒症导致的器官功能障碍伴随高死亡风险的临床因素的成人患者（绝大多数 APACHE II评分三25分或存在多个器官功能衰竭），只要没有禁忌证均推荐接受rhAPC治疗。 上述患者即使存在相对禁忌证也应该考虑使用。.对于重症脓毒症伴随低死亡风险的临床因素的成人患者（

10、绝大多数APACHEII评分20 分或存在单个器官功能衰竭），不推荐接受rhAPC治疗。J血制品的输注. 一旦成人患者的组织低灌注被纠正且未合并其他情况（例如心肌缺血、严重低氧血症、 急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒），当血红蛋白下降至70g/L时，推荐输注红细胞， 将血红蛋白提高至7090g/L。.不推荐专门使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血，但是对于因其他原因需要使用 促红细胞生成素的患者（例如肾功能衰竭导致的红细胞生成障碍）可以考虑使用。.当无出血或未拟行有创性操作时，不推荐使用新鲜冰冻血浆纠正实验室检测的凝血指标 异常。.不推荐使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。.对于重症

11、脓毒症患者，当血小板5X109/L时，无论有无出血均推荐输注血小板。当血 小板为（530）X109/L时伴有明显的出血风险时，可以考虑输注血小伴。当需要行手术 或有创性操作时，通常需要将血小板维持在更高水平（50X 109/L）。坎坷归平淡、大业寄胸 怀UID2精华3积分35贡献1724好评10性别男在线时间357小时注册时间2008-4-7 最后登录2008-7-13查看个人网站查看详细资料TOP八爪鱼一生何求超级版主发短消息加为好友当前在线2#大中小发表于2008-6-17 22:50只看该作者 第二部分：A脓毒症导致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气.推荐ALI/ARDS患者的目标

12、潮气量为6mL/kg预计体重。. ALI/ARDS患者应该测量吸气末平台压，而且对于被动通气的患者，其初始吸气末平台压 的目标压力上限W30cmH2O。吸气末平台压的评价时应考虑到胸壁顺应性的影响。.如果为了达到较低的吸气末平台压和较小的潮气量，在ALI/ARDS患者允许出现高碳酸血 症（允许PaO2超过其正常的上限，称为允许性高碳酸血症）。.推荐设置呼气末正压（PEEP）以避免呼气末肺泡的广泛陷闭。.在有经验的单位，如果患者所需要的高吸入氧浓度（FiO2）和高吸气末平台压有潜在危 害，而改变体位并无导致有害后果的高风险时，可以考虑对ARDS病人进行俯卧位通气。. A）除非存在禁忌证，推荐将机

13、械通气的患者的床头抬高，以降低误吸的风险并防止呼吸 机相关性肺炎的发生。B）推荐床头抬高大约3045。.无创面罩机械通气仅推荐用于少数的ALI/ARDS患者：轻中度低氧性呼吸衰竭（较低水 平的压力支持和PEEP可以使病情改善）；血流动力学稳定；容易唤醒并能够耐受；保存气道 防御功能，能够自主清除呼吸道分泌物；预计促发因素能够迅速去除。同时气管插管的指征 应该放宽？。.推荐设立一套撤机计划，当机械通气的脓毒症患者满足以下条件时，应进行自主呼吸试 验（SBT）来评价能否停止呼吸机的使用：a）能够唤醒；b）血流动力学稳定（不需使用升 压药物）；c）没有新发生的潜在的严重疾患；d）所需的通气条件和呼吸

14、末正压的低；e）所 需的FiO2能够安全地通过面罩或鼻导管来给予。如果自主呼吸试验成功，则应该考虑拔管。 自主呼吸试验的选择包括低水平的压力支持，持续气道正压（5cmH2O）或T管。.不推荐对ALI/ARDS患者常规留置肺动脉导管。.为了缩短机械通气和ICU的住院时间，对于确诊急性肺损伤但是不伴有组织低灌注证据 的患者，推荐实施限制性液体管理。B镇静、镇痛和神经肌肉阻滞在脓毒症中的应用.当机械通气的危重脓毒症患者需要镇静时，应有一个目标明确的镇静计划以达到合适的 镇静深度。.对于机械通气的脓毒症患者，推荐间断推注或连续输注镇静剂达到预定的镇静目标（例 如镇静评分），同时在连续输注镇静剂时应该通

15、过每日中断或减少剂量来唤醒患者，必要时 再重新给予镇静药物。.如有可能在脓毒症患者应避免使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）,因为停药后有神经肌肉阻 滞持续时间较长的风险。如果必须使用神经肌肉阻滞剂，无论是间断给药还是持续给药，都 应该全面监测肌肉松弛的程度。C血糖的控制.收住ICU的重症脓毒症伴高血糖的患者，一旦病情稳定后，推荐静脉输注胰岛素来降低 血糖水平。.建议使用有效的胰岛素剂量调节方案，使目标血糖水平150mg/dl。.从静脉给予胰岛素的患者都推荐给予葡萄糖作为能量来源，在开始推荐每隔1-2小时测 一次血糖，在血糖值和胰岛素输注速率稳定后，推荐每隔4小时测一次血糖。.由于末梢血糖值可能高

16、于动脉或血浆血糖值，推荐慎重对待实时测定的末梢血糖低水平。D肾脏替代治疗.对于重症脓毒症和急性肾功能衰竭的患者，连续性肾脏替代治疗和间断的血液透析的效 果相同。.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续的肾脏替代治疗以控制液体平衡。E碳酸氢盐疗法.对于由于低灌注导致乳酸酸中毒（PHN7.15）的患者，不推荐使用碳酸氢钠用于改善血 流动力学或减少升压药物的用量。F深静脉血栓的预防.推荐重症脓毒症患者通过使用小剂量普通肝素（23次/天）或低分子肝素（1次/天） 来预防深静脉血栓的形成，有禁忌证（例如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、 近期的颅内出血）的患者除外。.对于有肝素使用禁忌证的脓毒症患者，推荐使用机械性预防措施，如加压弹力袜（GCS） 或间歇加压装置（ICD）,有禁忌证者除外。.对于极高危的患者（重症脓毒症伴DVT、创伤或矫形手术病史），推荐联合使用药物和机 械性措施，有禁忌证或无使用条件者除外。.对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素，因为低分子肝素被证明在其 他高危患者中优于普通肝素。G应激性溃疡的预防为避免脓毒症患者发生上消化道出血，推荐予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）行抗应 激