13项医疗核心制度(区二医院)

1、PAGE PAGE 32白云区第二人民医院医疗十三项医疗核心制度一、首诊负负责制度度二、三级医医师查房房制度三、疑难病病例讨论论制度四、会诊制制度五、危重患患者抢救救制度六、手术分分级管理理制度七、术前讨讨论制度度八、查对制制度九、死亡病病例讨论论制度十、医生交交接班制制度十一、新技技术准入入制度十二、病历历书写规规范及病病历管理理制度十三、临床床用血审审核制度度一、首诊负负责制度度（一）第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，

2、并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室

3、等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医医师查房房制度（一）医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二二）主任任医师（副副主任医师）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师（副副主任医师）查查房每周周至少22次；主主治医师师查房每每日至少少1次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患

4、者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱

5、、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病病例讨论论制度（一）凡遇遇疑难病

6、病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。（二二）会诊诊由科主主任或主主任医师（副副主任医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制制度（一）医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科科间会诊诊、全院院会

7、诊、院院外会诊诊等。（二二）急诊诊会诊可可以电话话或书面面形式通通知相关关科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在100分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管

8、医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意

9、见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。五、危重患患者抢救救制度（一）制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。（二二）对危危重患者者应积极极进行救救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非非正常上上班时间间或特殊

10、殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医务科或或院领导导参加组组织。（三三）主管管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。（四四）在抢抢救危重重症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员

11、应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。（五五）抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。六、手术分分级管理理制度（一）手术术分类根根据手术术过程的的复杂性性和手术术技术的的要求，把把手术分分为四类类：1、四四类手术术：手术术过程简简单，手手术技术术难度低低的普通通常见小小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二

12、）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手

13、术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单

14、位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。七、术前讨讨论制度度（一）对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。（二二）术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护护士长和和责任护护士必须须参加。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈

15、话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、查对制制度一、临床科科室（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。（3）清点点药品时时和使用用药品前

16、前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动，裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。二、手术室室病人查查对制度度（1）接病病员时，要要查对科科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术术前用药药等情况况。（2）手术术人员手手术前在在次核对对科别、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、

17、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。（4）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前由器器械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、纱卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核核对无误误后，方可通知手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物遗漏体体腔内。三、药房查查对制度度（1）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（2）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）发药药时，实实行“四查一一交代”

18、：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针剂有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。四、输血科科查对制制度（1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。（3）发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要

19、时时查对。五、检验科科查对制制度（1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收集集标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对检验验项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检验验后，复复核结果果。（5）发报报告，查查对科别别、病房房。六、放射（CCT）科科查对制制度（1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对检查查项目诊诊断、姓姓名、科

20、科别、病病房。七、针灸科科及理疗疗科查对对制度（1）各种种治疗时时，查对对科别、病病房、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时时，检查查体表体体内有金金属异物物。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。八、供应室室查对制制度（1）准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。九、特检科科室（心心电图、超超声波）查查对制度度（1）检查查时

21、，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时，复复核科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。其他科室应应根据上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查对制制度。九、死亡病病例讨论论制度1、凡住院院死亡病病例，必必须在死死亡后11周内进进行讨论论；特殊殊病例应应及时组组织讨论论。2、讨论由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持，医医、护及及有关人人员参加加（主管管医师、上上级医师师必须参参加），如如遇疑难难问题，可可请医务

22、务科派人人参加。3、主要讨讨论内容容：（1）诊断断是否正正确、有有无延误误诊断或或漏诊；（2）检查查及治疗疗是否及及时和适适当；（3）死亡亡原因或或性质；（4）从中中应吸取取的经验验教训和和今后工工作中应应注意的的问题；（5）总结结意见。4、主管医医师做好好讨论记记录，内内容包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、记记录者的的签名等等。十、医生交交接班制制度一、病区值值班需有有一、二二线值班班人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师

23、师指导下下进行医医疗工作作。二、病病区均实实行小时值值班制。值值班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。三、对对于急、危危、重病病患者，必必须做好好床前交交接班。值值班医师应应将急、危危、重患患者的病病情和所所有应处处理事项项，向接接班医师师交待清清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。四四、值班班医师负负责病区区各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理，并并作好急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二

24、线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应应请科主主任指导导处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇需需要行政政领导解解决的问问题时，应应及时报报告医院院总值班班或医政政务科。五、一一、二线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开工工作岗位位，遇到到需要处处理的情情况时应应立即前前往诊治治。如有有急诊抢抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。六、每日交交班，值值班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理

25、理的问题题。十一、新技技术准入入制度一、新医疗疗技术分分为以下下三类：1、探索使使用技术术，指医医疗机构构引进或或自主开开发的在在国内尚尚未使用用的新技技术。2、限制度度使用技技术（高高难、高高新技术术），指指需要在在限定范范围和具具备一定定条件方方可使用用的技术术难度大大、技术术要求高高的医疗疗技术。3、一般诊诊疗技术术，指除除国家或或省卫生生行政部部门规定定限制度度使用外外的常用用诊疗项项目，具具体是指指在国内内已开展展且基本本成熟或或完全成成熟的医医疗技术术。二、新新技术应应按国家家有关规规定办理理相关手手续后方方可实施施。审核准入部部门：根根据相关关法律法法规规定定，对医医院的医医疗技

26、术术实行三三类管理理，二类类新技术术、三类类新技术术（具体体目录附附后）必必须按照照相关规规定经过过卫生部部或卫生生厅规定定的有关关部门审审核准入入，一类类新技术术由医院院医务处处组织审审核准入入。三、实实施者提提出书面面申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医务科。四、医医务科组组织学术术委员会会专家进进行论证证，提出出意见，报报主管院院长批准准后方可可开展实实施。五五、新业业务、新新技术的的实施须须同患者者签署相相应协议议书，并并应履行行相应告告知义务务。六、新新业务、新新技术实实施

27、过程程中由医医务科负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较大大的技术术问题。日日常管理理工作由由相应控控制医师师和监测测医师完完成。七七、新业业务、新新技术完完成一定定例数后后，科室室负责及及时总结结，并向向医务科科提交总总结报告告，医务务科召开开学术委委员会会会议，讨讨论决定定新业务务、新技技术的是是否在临临床全面面开展。八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十二、病历历书写规规范及病病历管理理制度病历书写规规范

28、（按按照20010版版要求书书写）一、病历书书写的一一般要求求：（一）病历历记录一一律用钢钢笔（蓝蓝或黑墨墨水）或或圆珠笔笔书写，力力求字迹迹清楚、用用字规范范、词名名通顺、标标点正确确、书面面整洁。如如有药物物过敏，须须用红笔笔标明。病病历不得得涂改、补补填、剪剪贴、医医生应签签全名。（二）各种种症状、体体征均须须应用医医学术语语，不得得使用俗俗语。（三）病历历一律用用中文书书写，疾疾病名称称或个别别名词尚尚无恰当当译名者者，可写写外文原原名。药药物名称称可应用用中文、英英文或拉拉丁文，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。（四）简化化字应按按国务院院公布的的“简化字字总表

29、”的规定定书写。（五）度量量衡单位位均用法法定计量量单位，书书写时一一律采用用国际符符号。（六）日期期和时间间写作举举例19989.7.330.44am或或5pmm。（七）病历历的每页页均应填填写病人人姓名、住住院号和和页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。.（八）中医医病历应应按照卫卫生部中中医司的的统一规规定书写写，要突突出中医医特色。 二、门诊病病历书写写要求：（一）要简简明扼要要，患者者的姓名名、性别别、生日日（年龄龄）、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住址址。主诉诉、现病病史、既既往史、各各种阳性性体征和和阴性体体征、诊诊断或印印象及治治疗处理

30、理意见等等均需记记载于病病历上，由由医师签签全名。（二）初诊诊必须系系统检查查体格，时时隔三个个月以上上复诊，应应作全面面体检，病病情如有有变化可可随时进进行全面面检查并并记录。（三）重要要检查化化验结果果应记入入病历。（四）每次次诊疗完完毕作出出印象诊诊断，如如与过去去诊断相相同亦应应写上“同上”或“同前”。两次次不能确确诊应提提请上级级医师会会诊或全全科会诊诊，详细细记载会会诊内容容及今后后诊断计计划，以以便复诊诊时参考考。（五）病历历副页及及各种化化验单，检检查单上上的姓名名、年龄龄、性别别、日期期及诊断断用药，要要逐项填填写。年年龄要写写实足年年龄，不不准写“成”字。（六）根据据病情给

31、给病人开开诊断证证明书，病病历上要要记载主主要内容容，医师师签全名名，未经经诊治病病人，医医师不得得开诊断断书。（七）门诊诊患者需需住院检检查治疗疗时，由由医师签签写住院院证，并并在病历历上写明明住院的的原因和和初步诊诊断，记记录力求求详尽。（八）门诊诊医师对对转诊患患者应负负责填写写转诊病病历摘要要。三、急诊病病历书写写要求：原则上与门门诊病历历相同，但但应突出出以下几几点：（一）应记记录就诊诊时间和和每项诊诊疗处理理时间，记记录时详详至时、分分。（二）必须须记录体体温、脉脉搏、呼呼吸和血血压等有有关生命命指征。（三）危重重疑难的的病历应应体现首首诊负责责制，应应记录有有关专业业医师的的会诊

32、或或转接等等内容。（四）对需需要即刻刻抢救的的病人，应应先抢救救后补写写病历，或或边抢救救边观察察记录，以以不延误误抢救为为前提。四四、住院院病历（完完整病历历）书写写要求：（一）住院院病历由由实习医师、试试用期住住院医师师或无处处方权的的进修医医师书写写。（二）对新新入院患患者必须须写一份份住院病病历，内内容包括括姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位、住址址、主诉诉、现病病史、既既往史、家家族史、个个人生活活史、月月经史、婚婚育史、体体格检查查、化验验检查、特特殊检查查、病历历小结、鉴鉴别诊断断、诊断断及治疗疗等，医医师签全全名。（三）住院院病历应应尽可能能于次晨晨上级医医师查

33、房房前完成成，最迟迟须在病病人入院院后244小时内内完成。急急症、危危重病人人可先书书写详细细的病程程记录，待待病情允允许时再再完成住住院病历历。须行行紧急手手术者，术术前应写写详细的的病程记记录，术术后再补补写住院院病历。接接收大批批病人或或伤员时时，住院院病历完完成时间间可由科科主任酌酌情规定定。（四）实习习医师书书写住院院病历前前的询问问病史和和体格检检查，应应在住院院医师指指导下进进行。（五）住院院病历必必须由55年以上上上级医医师及时时审阅，做做必要的的修改和和补充。修修改住院院病历应应用红墨墨水。修修改后，修修改者用用红墨水水签名。被被修改六六处以上上者应重重新抄写写。五、入院记记

34、录书写写要求：（一）入院院记录是是住院病病历的缩缩影。要要求原则则上与住住院病历历相同，能能反映疾疾病的全全貌，但但内容要要重点突突出，简简明扼要要。（二）入院院记录由由住院医医师或进进修医师师书写，一一般应在在病人入入院后224个时时内完成成。（三）对既既往史及及系统回回顾、个个人史、婚婚姻史、月月经、生生育史、家家族史及及体格检检查中与与本病无无关的资资料可适适当简化化，但与与诊断及及鉴别诊诊断有关关的阳性性及阴性性资料必必须具备备。六、再次入入院病历历和再次次入院记记录的书书写要求求：（一）因旧旧病复发发而再次次住院的的病人，由由实习医师、试试用期住住院医师师和无处处方权的的进修医医师书

35、写写再次入入院病历历，住院院医师书书写再次次入院记记录。（二）因新新发疾病病而再次次住院，不不能写再再次入院院病历和和记录，应应按住院院病历和和入院记记录的要要求及格格式书写写，可将将过去的的住院诊诊断列入入既往史史中。（三）书写写再次入入院记录录时，应应将过去去病历摘摘要以及及上次出出院后至至本次入入院前的的病情与与治疗经经过，详详细记录录于病历历中。对对既往史史、家族族史等可可从略但如有有新情况况，应加加以补充充。（四）病人人再次入入院后，医医师应去去病案室室将上次次入院记记录调出出，并置置于再次次入院记记录之后后。（五）再次次入院病病历和再再次入院院记录的的书写内内容及格格式同住住院病历

36、历和入院院记录。七、表格式式病历的的书写要要求与格格式：（一）表格格式病历历必须包包含有住住院病历历要求的的全部内内容。（二）实习习医师、试试用期住住院医师师仍按规规定书写写住院病病历，表表格病历历由住院院医师以以上技术术职称的的医师填填写。（三）表格格式病历历入院记记录的内内容同入入院记录录的内容容。八、病历中中其它记记录的书书写要求求：（一）病程程记录：入院后后的首次次病程记记录在病病人入院院后及时时完成，由由住院医医师或值值班医师完完成，应应包括主主要临床床症状和和体征，实实验室检检查，诊诊断和诊诊断依据据，初步步诊疗计计划，重重危病人人观察病病情变化化的注意意事项。病病程记录录应包括括

37、病情变变化（症症状、体体征）、上上级医师师和科室室内对病病情的分分析及诊诊疗意见见，实验验室检查查和特殊殊检查结结果的分分析和判判断，特特殊治疗疗的效果果及反应应，重要要医嘱的的更改及及理由，各各种会诊诊意见，对对原诊断断的修改改和新诊诊断确立立的依据据。病程程记录由由经治医医师记录录，一般般病人每每l22天记录录一次，慢慢性患者者可3天天记录一一次，重重危病人人或病情情突然恶恶化者应应随时记记录。（二）手术术患者的的术前准准备、术术前讨论论、手术术记录、麻麻醉记录录、术后后总结，均均应及时时、详细细地填入入病程记记录或另另附手术术记录单单。（三）凡移移交患者者的交班班医师均均需作出出交班小小

38、结，接接班医师写写出接班班记录，阶阶段小结结由经治治医师负负责记录录在病程程记录内内。（四）凡决决定转诊诊、转科科或转院院的患者者，住院院医师必必须书写写较为详详细的转转诊、转转科、转转院记录录。转院院记录最最后由科科主任审审查签字字，报医医务科或或业务副副院长批批准。（五）出院院记录和和死亡记记录应在在当日完完成，出出院记录录内容包包括病历历摘要及及各项检检查要点点、住院院期间的的病情转转变及治治疗过程程、效果果、出院院时情况况、出院院后处理理方案和和随诊计计划，由由经治医医师书写写，并同同时抄写写于门诊诊病历中中，以便便门诊复复查参考考。死亡亡记录的的内容除除病历摘摘要、治治疗经过过外，应

39、应记载抢抢救措施施、死亡亡时间、死死亡原因因由经经治医师师书写或或当班医师书书写，主主治医师师审查签签字。凡凡做尸检检的病例例应有详详细的尸尸检记录录及病理理诊断，死死亡病例例应有详详细的死死亡讨论论。死亡亡讨论至至少在一一个月内内完成并并有记录录。（六）中医医、中西西医结合合病历，应应包括中中医、中中西医结结合诊断断和治疗疗。病历管理制制度一、建建立健全全医院病病历质量量管理组组织，完完善医院院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级级病历质质量监控控体系：1、一一级质控控小组由由科主任任、病案案委员（主主治医师师以上职职称的医医师）、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区

40、病病历质量量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内