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文档简介

1、 附表2：中药药源性肝损伤调查报告表ID:本次是第次因服用药物不适入院就诊 填写日期：年月日 姓名性别年龄体重指数BMI 您近六个月是否因为某种疾病或者某些原因服用药物或保健品：否是，请填写下表药物或保健品名称购药来源（医院或诊所请在对应的等级/种类打“”）医院：三级 二级 一级 不详诊所：个体 特色 不详 药店医院：三级 二级 一级 不详诊所：个体 特色 不详药店医院：三级 二级 一级 不详诊所：个体 特色 不详药店医院：三级 二级 一级 不详诊所：个体 特色 不详药店基础疾病（或用药原因）开始服用时间年月日年月日年月日年月日最后一次服用时间年月日年月日年月日年月日总服用时间（天）是否服药到

2、本次就诊是 否是 否是 否是 否用法口服 注射 外用口服 注射 外用口服 注射 外用口服 注射 外用用量/次，次/日/次，次/日/次，次/日/次，次/日第一次出现不适的时间年月日年月日年月日年月日从服药起到发病的时间出现什么不适（请描述，如恶心、呕吐等）有无药物相关的皮疹有 无有 无有 无有 无停药后不适是否改善是 否是 否是 否是 否是否向主管医师提供相关物品，如有请打“”余留药物 药物说明书处方 药盒包装当地就诊病历复印件余留药物 药物说明书处方 药盒包装当地就诊病历复印件余留药物 药物说明书处方 药盒包装当地就诊病历复印件余留药物 药物说明书处方 药盒包装当地就诊病历复印件药物与肝损伤因果关系判断排除 可疑可能 很可能 肯定排除 可疑可能 很可能 肯定排除 可疑可能 很可能 肯定排除 可疑可能 很可能 肯定诊断名称临床类型病程急性 慢性疾病严重程度0级 1级

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