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农村留守儿童困境儿童风险等级评估花名册填表人:单位负责人:填报时间: 年 月 日留守儿童困境儿童基本情况帮扶责任人风险等级评估情况备注序号姓名性别出生日期户籍地现居住地姓名风险等级评估分数评估等级导致等级低 的原因所采取的措施123456789注:1、风险等级为一、二级的,必须说明导致等级低原因及所采取措施;
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