职业病诊断与鉴定管理制度

1、附件1职业病诊断断与鉴定定管理办办法(修订稿)第一章 总则则第一条 为了规规范职业业病诊断断与鉴定定工作，加加强职业业病诊断断、鉴定定管理，根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法（以以下简称称职业业病防治治法），制制定本办办法。第二条 本办法法适用于于职业病病诊断与与鉴定活活动。第三条 职业病病诊断与与鉴定活活动应当当遵循科科学、合合法、公公开、公公正、客客观、真真实、及及时、便便民的原原则。第四条 职业病病诊断机机构和职职业病诊诊断鉴定定组织应应当按照照职业业病防治治法、本本办法规规定和职职业病诊诊断标准准独立进行行职业病病诊断与与鉴定，并对诊诊断与鉴鉴定结论论负责，不受任何单位和个人的

2、干涉。第五条 县级以以上地方方人民政政府卫生生行政部部门负责责本行政政区域内内的职业业病诊断断与鉴定定工作。卫生部成立立国家职职业病诊诊断鉴定定技术指指导委员员会，对对全国职职业病诊诊断与鉴鉴定工作作进行指指导。第六条 职业病病诊断机机构的设设置应当当遵循区区域覆盖盖、合理理配置的的原则。省级人民政政府卫生生行政部部门应当当制定职职业病诊诊断机构构设置规规划，县县级以上上地方人人民政府府卫生行行政部门门应当加加强职业业病诊断断机构的的建设，设设区的市市应当有有经批准准设立的的职业病病诊断机机构。第二章 诊断机机构第七条 职业病病诊断应应当由省省级人民民政府卫卫生行政政部门批批准的取取得职业业病

3、诊断断资格的的医疗卫卫生机构构承担。第八条 从事职职业病诊诊断的医医疗卫生生机构，应应当拥有有3名以以上职业业病诊断断医师、具具备与所所开展职职业病诊诊断项目目相适应应的仪器器设备，并并符合省省级人民民政府卫卫生行政政部门规规定的其其他条件件。第九条 医疗卫卫生机构构从事职职业病诊诊断，应应当向省省级人民民政府卫卫生行政政部门提提出申请请，并提提交以下下资料：（一）诊断断机构申申请表；（二）医疗疗机构执执业许可可证；（三）与职职业病诊诊断相关关的人员员资料；（四）与职职业病诊诊断相关关的仪器器设备资资料；（五）本单单位职业业病诊断断方面的的规章制制度；（六）省级级人民政政府卫生生行政部部门规定

4、定提交的的其他资资料。第十条 从事职职业病诊诊断的医医师应当当具备下下列条件件，并取取得省级级人民政政府卫生生行政部部门颁发发的资格格证书。（一）具有有执业医医师资格格；（二）熟悉悉职业病病防治法法律规范范和职业业病诊断断标准；（三）从事事职业病病防治工工作5年年以上；（四）具备备工作场场所职业业病危害害防治专专业知识识；（五）经省省级人民民政府卫卫生行政政部门指指定的机机构培训训、考核核合格。第十一条 省级级人民政政府卫生生行政部部门应当当制定职职业病诊诊断医师师培训计计划，对对诊断医医师进行行多种形形式的培培训，为为提高职职业病诊诊断医师师的法律律水平和和专业技技术能力力提供条条件。第十二

5、条 省级级人民政政府卫生生行政部部门对医医疗卫生生机构提提交的申申请材料料应当进进行形式式审查，对对申请材材料不齐齐全或者者不符合合法定形形式的，应应当当场场或者在在5个工工作日内内一次告告知申请请人需要要补正的的全部内内容，逾逾期不告告知的，自自收到申申请材料料之日起起视为受受理；对对申请材材料齐全全、符合合法定形形式，或或者按照照要求提提交全部部补正申申请材料料的，应应当受理理申请并并发给受受理通知知书。第十三条 省级级人民政政府卫生生行政部部门受理理申请后后，应当当在200日内做做出行政政决定。符符合本办办法第八八条、第第九条规规定的，应应当予以以批准，并并颁发职职业病诊诊断机构构批准证

6、证书；不不符合规规定的，作作出不批批准的决决定，并并书面通通知申请请机构。需要组织专专家进行行现场审审核的，现现场审核核的时间间除外，但但应书面面告知申申请人。第十四条 职业业病诊断断机构的的职责是是：（一）在省省级人民民政府卫卫生行政政部门批批准的区区域范围围和职业业病诊断断项目范范围内开开展职业业病诊断断；（二）职业业病报告告；（三）对涉涉及用人人单位的的商业秘秘密、技技术秘密密和劳动动者的个个人隐私私保密；（四）承担担卫生行行政部门门交付的的有关职职业病诊诊断的其其他工作作。第三章 诊断第十五条 劳动动者可以以选择用用人单位位所在地地或本人人居住地地的职业业病诊断断机构申申请诊断断。劳动

7、者无行行为能力力或死亡亡的，可可由其法法定继承承人或监监护人提提起职业业病诊断断申请。第十六条 职业业病诊断断需要下下列资料料：（一）职业业病诊断断申请书书； （二）健康康损害证证明；（三）劳动动关系证证明；（四）劳动动者的职职业史和和既往病病史；（五）职业业健康监监护档案案；（六）工作作场所职职业病危危害因素素检测、评评价资料料。第十七条 申请请职业病病诊断，应应当提供供职业病病诊断所所需资料料。诊断机构应应当自当当事人申申请之日日起5个个工作日日内作出出是否受受理的决决定。申申请人提提供本办办法第十十六条规规定（一一）至（四四）项资资料且符符合受理理条件的的，应当当发给受受理通知知书；不不

8、符合受受理条件件的发给给不予受受理通知知书。 诊断机构受受理申请请后，应应当通知知当事人人和有关关单位在在15日日内提交交职业病病诊断所所需资料料。用人人单位应应当如实实提供有有关职业业卫生和和健康监监护等资资料；劳劳动者、职职业健康康检查机机构、职职业卫生生技术服服务机构构、医疗疗卫生机机构等有有关机构构也应当当提供与与诊断有有关的资资料。第十八条 有下下列情形形之一的的，诊断断机构可可以不予予受理申申请：（一）劳动动者与用用人单位位劳动关关系不明明确或者者存在争争议、不不能提交交有效劳劳动关系系证明的的；（二）没有有明确职职业病危危害接触触史或者者没有发发现与所所接触的的职业病病危害因因素

9、相对对应的健健康损害害的；（三）其他他诊断机机构按规规定已经经做出诊诊断结论论，劳动动者没有有新的职职业病危危害接触触史或者者新的健健康损害害的；（四）不属属于本诊诊断机构构诊断范范围的。属于本条第第一项情情形的，诊诊断机构构应当告告知申请请人向用用人单位位所在地地劳动争争议仲裁裁机构申申请确认认劳动关关系。第十九条 用人人单位在在规定时时限内不不提供或或者不如如实提供供诊断所所需资料料的，诊诊断机构构应当根根据当事事人提供供的材料料，相关关人员证证明材料料，监督督管理机机构、职职业卫生生技术机机构或其其他医疗疗卫生机机构提供供的有关关材料，对劳动者的健康损害情况、病情变化是否符合相应职业病的

10、临床表现特点和变化规律进行综合分析。第二十条 职业业病诊断断应当依依据职职业病防防治法和本办法有关规定，依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料，综合分析其疾病的特征和发展变化是否符合相应的职业病特征、发生、发展规律和流行病学规律，做出诊断结论。没有证据否否定劳动动者的职职业危害害接触史史、接触触剂量、职职业病危危害因素素与病人人临床表表现之间间的必然然联系的的，且没没有证据据证明非非职业因因素与病病人健康康损害的的必然关关系的，应应当诊断断为职业业病。第二十一条条 诊诊断机构构根据需需要，可可以进行行必要的的现场调调查，对对疑似

11、职职业病病病人进行行医学检检查、住住院观察察或诊断断性治疗疗后，再再做出诊诊断。疑似职业病病病人在在职业病病诊断和和医学观观察期间间的费用用，由用用人单位位承担；在此期期间，用用人单位位不得解解除或者者终止与与其订立立的劳动动合同。诊诊断机构构的诊断断结论一一经明确确，疑似似职业病病状态结结束。第二十二条条 诊诊断机构构在诊断断过程中中，发现现有下列列情形之之一的，可可以终止止诊断；已做出出诊断结结论的，可可以撤销销诊断结结论和职职业病诊诊断证明明书。同同时，书书面通知知当事人人和用人人单位所所在地县县级人民民政府卫卫生行政政部门： （一）提供供虚假材材料的；（二）不接接受医学学检查、观观察，

12、或或者医学学检查过过程中有有弄虚作作假行为为的；（三）对诊诊断机构构及其工工作人员员有利诱诱或胁迫迫行为的的；（四）其他他影响诊诊断公正正性的行行为。第二十三条条 诊诊断机构构进行职职业病诊诊断时，应应当组织织3名以以上单数数的职业业病诊断断医师进进行集体体诊断。职业病诊断断医师对对职业病病诊断有有意见分分歧的，应应当进行行表决，并并按多数数人的意意见诊断断；对不不同意见见应当如如实记录录；参加加诊断的的职业病病诊断医医师不得得投弃权权票。第二十四条条 诊诊断机构构可以根根据需要要，聘请请其他单单位有资资格的职职业病诊诊断医师师参与诊诊断。聘聘请的其其他单位位的诊断断医师数数量，不不得超过过参

13、与本本次诊断断人数的的二分之之一。受聘请的诊诊断医师师参与诊诊断结论论的讨论论和表决决，并在在职业业病诊断断证明书书上签签名。第二十五条条 诊诊断机构构应当及及时做出出诊断结结论，并并出具职职业病诊诊断证明明书。职业病诊断断证明书书应当明明确劳动动者是否否患有职职业病，对对患有职职业病的的，应当当载明所所患职业业病的名名称、程程度（期期别）、处处理意见见，需要要复查的的应当载载明复查查时间。职业病诊断断证明书书还应当当载明当当事人申申请职业业病诊断断鉴定权权利、申申请期限限和职业业病鉴定定办事机机构的名名称、地地址和联联系方式式。职业病诊断断证明书书应当由由参加诊诊断的职职业病诊诊断医师师共同

14、签签署，并并经诊断断机构审审核盖章章。职业病诊断断证明书书应当一一式四份份，劳动动者、用用人单位位各执一一份，报报送用人人单位所所在地县县级人民民政府卫卫生行政政部门一一份，诊诊断机构构存档一一份。职职业病诊诊断证明明书应当当在做出出诊断之之日起220日内内发送当当事人。职业病诊断断证明书书的格式式由卫生生部统一一规定（格格式见附附件）。第二十六条条 诊诊断机构构应当建建立职业业病诊断断档案并并长期保保存，档档案内容容应当包包括：（一）职业业病诊断断证明书书；（二）职业业病诊断断过程记记录：包包括参加加诊断的的人员、时时间、地地点、讨讨论内容容及诊断断结论；（三）用人人单位、劳动者和其他机构提

15、交的有关资料；（四）与诊诊断有关关的其他他资料。第二十七条条 用用人单位位发现职职业病病病人或者者疑似职职业病病病人时，应应当报告告所在地地县级人人民政府府卫生行行政部门门。确诊诊为职业业病的，用用人单位位还应当当向所在在地县级级人民政政府劳动动保障行行政部门门报告。第二十八条条 职职业病病病人需要要复查的的，用人人单位应应当按照照职业病病诊断证证明书上上注明的的复查时时间安排排复查。第二十九条条 职职业病的的复查，原原则上应应当在原原诊断机机构进行行。劳动者回原原诊断机机构复查查确有困困难的，可可以选择择在居住住地诊断断机构进进行复查查，居住住地诊断断机构应应当受理理并进行行复查。复复查结论

16、论应当及及时告知知原诊断断机构。复查机构需需要原诊诊断机构构提供有有关资料料的，原原诊断机机构应当当予以提提供。第四章 鉴定组组织第三十条 省级级人民政政府卫生生行政部部门应当当设立职职业病诊诊断鉴定定专家库库，为职职业病诊诊断鉴定定提供鉴鉴定专家家。第三十一条条 职职业病诊诊断鉴定定专家库库由具备备下列条条件的专专业技术术人员组组成：（一）具有有良好的的业务素素质和职职业道德德；（二）具有有相关专专业的高高级卫生生技术职职务任职职资格；（三）具有有5年以以上相关关工作经经验；（四）熟悉悉职业病病防治法法律规范范和职业业病诊断断标准；（五）身体体健康，能能够胜任任职业病病诊断鉴鉴定工作作。专家

17、库应当当按照不不同职业业病类别别进行专专业分组组。第三十二条条 卫卫生行政政部门可可以委托托办事机机构承担担职业病病诊断鉴鉴定的组组织和日日常性工工作。第三十三条条 职职业病诊诊断鉴定定办事机机构的职职责是：（一）接受受当事人人申请；（二）组织织当事人人或者接接受当事事人委托托抽取职职业病诊诊断鉴定定委员会会专家；（三）建立立并管理理鉴定档档案；（四）承办办与鉴定定有关的的事务性性工作；（五）承担担卫生行行政部门门委托的的有关鉴鉴定的其其他工作作。第三十四条条 参参加职业业病诊断断鉴定的的专家，由由当事人人在职业业病诊断断鉴定办办事机构构的主持持下，从从专家库库中以随随机抽取取的方式式确定，组

18、组成职业业病诊断断鉴定委委员会。在特殊情况况下，鉴鉴定办事事机构根根据鉴定定工作的的需要，经经当事人人同意，可可以在本本地区以以外的专专家库中中邀请专专家作为为鉴定委委员会成成员。当事人也可可以委托托职业病病诊断鉴鉴定办事事机构抽抽取专家家；当事事人不按按照鉴定定办事机机构安排排的时间间抽取专专家且无无正当理理由的，视视为放弃弃抽取专专家的权权利。第三十五条条 鉴鉴定委员员会负责责职业病病诊断争争议的鉴鉴定工作作。诊断鉴定委委员会组组成人数数为5人人以上单单数，鉴鉴定委员员会设主主任委员员1名，由由鉴定委委员会推推举产生生。第三十六条条 鉴鉴定委员员会专家家有下列列情形之之一的，应应当回避避：

19、（一）是职职业病诊诊断鉴定定当事人人或者当当事人近近亲属的的；（二）与职职业病诊诊断鉴定定有利害害关系的的；（三）与职职业病诊诊断鉴定定当事人人有其他他关系，可可能影响响公正鉴鉴定的。第五章 鉴定第三十七条条 当当事人对对诊断结结论有异异议的，在在接到职职业病诊诊断证明明书之日日起300日内，可可以向做做出诊断断结论的的诊断机机构所在在地设区区的市级级卫生行行政部门门申请鉴鉴定。设区的市级级职业病病诊断鉴鉴定委员员会负责责职业病病诊断争争议的首首次鉴定定。当事人对设设区的市市级职业业病诊断断鉴定委委员会的的鉴定结结论不服服的，在在接到职职业病诊诊断鉴定定书之日日起155日内，可可以向原原鉴定机

20、机构所在在地省级级人民政政府卫生生行政部部门申请请再鉴定定。省级级职业病病诊断鉴鉴定委员员会的鉴鉴定为最最终鉴定定。第三十八条条 当当事人申申请职业业病诊断断鉴定时时，应当当提供以以下材料料：（一）职业业病诊断断鉴定申申请书；（二）职业业病诊断断证明书书（申请请再鉴定定的还应应当提交交首次职职业病诊诊断鉴定定书）；（三）鉴定定办事机机构要求求提供的的其他有有关资料料。第三十九条条 鉴鉴定办事事机构应应当自收收到申请请资料之之日起55个工作作日内完完成材料料审核，对对材料齐齐全的发发给受理理通知书书；材料料不全的的，通知知当事人人15日日内补充充。鉴定办事机机构应当当在受理理鉴定申申请之日日起6

21、00日内组组织鉴定定。鉴定办事机机构应当当向原诊诊断机构构或首次次鉴定办办事机构构调取诊诊断或鉴鉴定档案案，原诊诊断机构构或首次次鉴定办办事机构构应当按按照鉴定定办事机机构的要要求及时时提交档档案。鉴鉴定工作作结束后后20日日内，鉴鉴定办事事机构应应当将档档案退回回原诊断断机构或或首次鉴鉴定办事事机构。第四十条 鉴定定委员会会根据需需要可以以向用人人单位索索取与鉴鉴定有关关的资料料，用人人单位应应当如实实提供；鉴定委委员会必必要时可可以听取取当事人人的陈述述和申辩辩，对被被鉴定人人进行医医学检查查，对被被鉴定人人的工作作场所进进行现场场调查取取证。对被鉴定人人进行医医学检查查、对被被鉴定人人的

22、工作作场所进进行现场场调查取取证等工工作由职职业病诊诊断鉴定定办事机机构安排排、组织织。第四十一条条 鉴鉴定委员员会可以以根据需需要邀请请其他专专家参加加职业病病诊断鉴鉴定。邀邀请的专专家可以以提供咨咨询意见见和有关关资料，但但不参与与鉴定结结论的表表决。第四十二条条 鉴鉴定委员员会应当当认真审审阅有关关资料，依依照有关关规定和和职业病病诊断标标准，依依据科学学原理和和专业知知识，独独立进行行鉴定。在在事实清清楚的基基础上，进进行综合合分析，做做出鉴定定结论，并并制作鉴鉴定书。鉴定结论以以鉴定委委员会成成员的过过半数通通过。参参加鉴定定的专家家不得投投弃权票票。第四十三条条 职职业病诊诊断鉴定

23、定书应当当包括以以下内容容：（一）劳动动者、用用人单位位的基本本情况及及鉴定事事由；（二）鉴定定结论及及其依据据，如果果为职业业病，应应当注明明职业病病名称，程程度（期期别）；（三）鉴定定时间。参加鉴定的的专家应应当在鉴鉴定书上上签名，鉴鉴定书加加盖职业业病诊断断鉴定办办事机构构印章。职业病诊断断鉴定书书应当于于鉴定结结束之日日起200日内由由职业病病诊断鉴鉴定办事事机构发发送当事事人。第四十四条条 职职业病诊诊断鉴定定过程应应当如实实记录，其其内容应应当包括括：（一）鉴定定专家的的情况；（二）鉴定定所用资资料的名名称；（三）鉴定定专家的的意见；（四）表决决的情况况；（五）鉴定定结论；（六）鉴

24、定定专家签签名；（七）鉴定定时间。如果组织当当事人进进行陈述述和申辩辩的，应应当包括括当事人人的陈述述和申辩辩记录。鉴鉴定结束束后，鉴鉴定记录录应当随随同职业业病诊断断鉴定书书一并由由鉴定办办事机构构存档，长长期保存存。第四十五条条 职职业病诊诊断鉴定定有关的的现场调调查、检检测、健健康检查查等费用用由用人人单位承承担。第六章 监督管管理第四十六条条 县县级以上上人民政政府卫生生行政部部门负责责对辖区区内的诊诊断机构构进行日日常监督督管理。省级人民政政府卫生生行政部部门负责责对诊断断机构进进行定期期考核。对对考核不不合格的的，责令令其暂停停职业病病诊断活活动3个个月至66个月并并进行整整改；暂

25、暂停执业业活动期期满，再再次进行行考核，对对考核合合格的，准准予延续续；对考考核仍不不合格的的，注销销其职业业病诊断断批准证证书。第四十七条条 省级级以上人人民政府府卫生行行政部门门应当指指定机构构或者组组织，按按照职业业病诊断断医师资资格标准准，对职职业病诊诊断医师师的业务务水平、工工作成绩绩和职业业道德状状况进行行定期考考核。对考核不合合格的，责责令其暂暂停职业业病诊断断活动33个月至至6个月月，并接接受培训训；暂停停执业活活动期满满，再次次进行考考核，对对考核合合格的，准准予延续续；对考考核仍不不合格的的，注销销其职业业病诊断断医师资资格证书书。第四十八条条 职职业病诊诊断鉴定定委员会会

26、组成人人员应当当遵守职职业道德德，客观观、公正正地进行行诊断鉴鉴定，不不得私下下接触当当事人，不不得收受受当事人人的财物物或者其其他好处处。设区的市级级以上地地方人民民政府卫卫生行政政部门应应当加强强对职业业病诊断断鉴定委委员会成成员的培培训和监监督管理理。省级级人民政政府卫生生行政部部门应当当定期对对鉴定专专家库进进行复审审，并根根据职业业病诊断断鉴定工工作需要要及时进进行调整整。第七章 法法律责任任第四十九条条 用用人单位位违反职职业病防防治法及及本办法法规定，有有下列情情形之一一的，由由卫生行行政部门门给予警警告，责责令限期期改正，逾逾期不改改正的，处处5万元元以上220万元元以下的的罚

27、款。（一）未安安排疑似似职业病病病人进进行诊断断、医学学检查、观观察和试试验性治治疗的；（二）阻碍碍疑似职职业病人人申请诊诊断的；（三）阻碍碍诊断机机构、鉴鉴定委员员会进行行现场调调查的；（四）不按按时提供供诊断鉴鉴定有关关资料的的；（五）未按按规定支支付疑似似职业病病人诊断断与鉴定定有关费费用的。第五十条 用人人单位违违反职职业病防防治法及及本办法法规定，隐隐瞒本单单位职业业卫生真真实情况况的，由由卫生行行政部门门责令限限期改正正，并处处5万元元以上110万元元以下的的罚款。第五十一条条 医医疗卫生生机构违违反职职业病防防治法及及本办法法规定，未未经批准准擅自从从事职业业病诊断断的，由由卫生

28、行行政部门门责令立立即停止止违法行行为，没没收违法法所得；违法所所得50000元元以上的的，并处处违法所所得2倍倍以上110倍以以下的罚罚款；没没有违法法所得或或者违法法所得不不足50000元元的，并并处50000元元以上55万元以以下的罚罚款；情情节严重重的，对对直接负负责的主主管人员员和其他他直接责责任人员员，依法法给予降降级、撤撤职或者者开除的的处分。第五十二条条 职职业病诊诊断机构构违反职职业病防防治法及及本办法法规定，有有下列行行为之一一的，由由卫生行行政部门门责令立立即停止止违法行行为，给给予警告告，没收收违法所所得；违违法所得得50000元以以上的，并并处违法法所得22倍以上上5

29、倍以以下的罚罚款；没没有违法法所得或或者违法法所得不不足50000元元的，并并处50000元元以上22万元以以下的罚罚款；情情节严重重的，由由原批准准机关取取消其相相应的资资格；对对直接负负责的主主管人员员和其他他直接责责任人员员，依法法给予降降级、撤撤职或者者开除的的处分；构成犯犯罪的，依依法追究究刑事责责任：（一）超出出批准范范围从事事职业病病诊断的的；（二)不按按照本法法规定履履行法定定职责的的；（三）出具具虚假证证明文件件的。第五十三条条 职职业病诊诊断鉴定定委员会会组成人人员违反反职业业病防治治法及及本办法法规定，收收受职业业病诊断断争议当当事人的的财物或或者其他他好处的的，给予予警

30、告，没没收收受受的财物物，可以以并处330000元以上上5万元元以下的的罚款，取取消其担担任职业业病诊断断鉴定委委员会组组成人员员的资格格，并从从省级人人民政府府卫生行行政部门门设立的的专家库库中予以以除名。第五十四条条 用用人单位位和医疗疗卫生机机构违反反职业业病防治治法及及本办法法规定，未未报告职职业病、疑疑似职业业病的，由由卫生行行政部门门责令限限期改正正，给予予警告，可可以并处处1万元元以下的的罚款；弄虚作作假的，并并处2万万元以上上5万元元以下的的罚款；对直接接负责的的主管人人员和其其他直接接责任人人员，可可以依法法给予降降级或者者撤职的的处分。第八章 附则第五十五条条 本本办法所所

31、称的用用人单位位所在地地是指工工作场所所所在地地，工作作场所已已不存在在的，则则为用人人单位工工商注册册登记地地。本办法所称称的劳动动者居住住地是指指劳动者者的住所所地。本办法所称称劳动关关系证明明资料是是指劳动动合同或或用人单单位证明明。劳动动关系有有争议的的，应当当提供劳劳动争议议仲裁机机构或人人民法院院确认劳劳动关系系的证明明。本办法所称称医疗卫卫生机构构是指依依照医医疗机构构管理条条例的的规定取取得医医疗机构构执业许许可证的的机构及及疾病预预防控制制机构、职职业病防防治机构构。第五十六条条 本本办法自自 年 月 日日实施。卫卫生部220022年3月月28日日颁发的的职业业病诊断断管理办

32、办法同同时废止止。附录1职业病诊断断机构申申请表 申请单位名名称（公公章）： 填表日期： 年年 月 日 中华人民共共和国卫卫生部制制职业病诊断断机构申申请表申请单位名名称申请单位地地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人人职务和职称称（项目序号号前打）申请诊断项项目1.尘肺 2.职业性性放射性性疾病 3.职业中中毒 44.物理理因素所所致职业业病5.生物因因素所致致职业病病 6.职职业性皮皮肤病 7.职业性性眼病 8.职业性性耳鼻喉喉口腔疾疾病9.职业性性肿瘤 100.其他他职业病病附送资料目目录1.医疗机机构执业业许可证证（复印印件）； 2.与职业业病诊断断相关的的人员资资料；3.与职业业病诊

33、断断相关的的仪器设设备资料料；4.本单位位职业病病诊断方方面的规规章制度度；5.其他有有关资料料（详细细列出）：真实性声明明本单位保证证申报的的全部资资料属实实。申请机构法人代表（签签名） （公公章）申请日期： 年年 月月 日日与职业病诊诊断有关关人员情情况表姓 名性别出生年月职称/职务务所在科室从事专业工作年限取得职业病病诊断医医师资格证书日日期与职业病诊诊断相关关仪器设设备清单单序号仪器设备名名称型号数量用途工作状态备注附录2职业病诊断断机构批批准证书书证书编号：（ ）卫职职诊字（ 20 ） 第（ ）号号机 构 名名 称：法定代表人人：执业地址：准许在以下下区域范范围从事事职业病病诊断：准

34、许在以下下项目范范围从事事职业病病诊断：颁发机关： 颁发日期： 年 月 日复核记录：附录3职业病诊断断机构接接收申请请资料回回执编号： ： 你你于 年年 月 日日向我机机构申请请对 进行行职业病病诊断，并并提供以以下打“”部分的的材料： （ ）职职业病诊诊断申请请书 份； （ ）健健康损害害证明 份； （ ）劳劳动关系系证明 份；（ ）职职业史、既既往史 份；（ ）职职业健康康监护档档案 份； （ ）工工作场所所历年职职业病危危害因素素检测、评评价资料料 份份； （ ）用用人单位位证明材材料 份； （ ）劳劳动者身身份证复复印件 份； （ ）其其他有关关材料 份。 我我们将于于5个工工作日内内

35、对你所所提供的的材料进进行审核核。请在在5个工工作日后后与职业业病诊断断办公室室联系进进一步办办理其他他有关手手续事宜宜。（联联系地址址： ； 联联系电话话： ；传传真： 邮政政编码： ） 诊断机机构经办办人员签签名： 年 月月 日备注：此件一式三三份，当当事人双双方和诊诊断机构构各执一一份。提供职业病病诊断有有关材料料通知书书 编号： ： （单单位/先先生/女女士）于于 年 月 日日向我办办提起职职业病诊诊断申请请，并提提供了部部分申请请材料（见见编号： 申请回回执）。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法和职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理办法规规定，为为明确诊诊断，请请在155日内提提供以下下与职业业病诊断断有关的的材料： 1234 特此通通知。 （盖章章） 年 月 日日 备注：1如果提提供的材材料是复复印件，应应注明“此件与与原件相相符”；当事事人为单单位的，