放射科质量管理制度

1、-word.zl-word.zl-放射科质量管理制度一、放射科医疗质量管理制度小组的检查监视。认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。责科室诊断和投照技术质量管理工作。坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；标准诊断报告的书写。坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进展讲评。加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。明确各级人员的岗位职责，严格“三基培训，定期进展考核。二、放射科医疗质量管理小组组长：黄雄杰、罗官迎成员：侯金锡、陈新校、陈锦三、放射科医疗质量管理小组职责作，并对其负责。落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。实施。通报全科及

2、上报医院医疗质量管理委员会。对职能部门反响的质量问题及时进展落实整改。负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。负责制定本科室防止医疗过失事故的措施。四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细那么一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最正确影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，到达代价危害利益三方面的最优化。提高各级影像专业技术水平；改善影像科各专业人员间的关系，全面进展质量管理；决策；通过代价危害利益分析，以经营的观点管理放射科。二.放射科“X 射线防护与诊断质量保证管理小组下称管理小组负责制定质量保证管理制度和实施细那么，负责科室质

3、量控制和日常的质量管理工作。三.管理小组以以下法规和文件为依据和准那么，进展质量控制管理和放射防护管理工作。 包括?医用 XXX 线检查放射卫生防护标准?；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细那么，同时认真执行医院的有关规定。四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少过失的重要环节。卫生部 执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监视检查执行情况。五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CTCT 室由从事多年 CT 工作的医师和CT 医师审核签发。CT急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。六.CT 扫描方案和是否增强由医师进展确定，原那么上由原扫

4、描医师书写诊断报告。在扫描加处理。七.坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员 八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医 师的CT九.但凡透视发现有异常XCT况，并进展回忆性读片，总结经历吸取教训。十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象 承诺出报告时间：X 线报告：急诊 30 分钟，普通 1 小时；CT 报告：急诊 30 分钟，普通 24 小时隔日上午 9 点 30 分前。十二.放射诊断的思维方法可按

5、以下步骤进展：首先对每个病灶进展分析，确定其病理性质。象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。X 线所见或诊断意见是否正确， 必要时重复 X 线检查，如果 X 线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率70，诊断符合率90%。达不到者按考核标准予以扣分。4.X 线的诊断与临床诊断根本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达， 其内容包括：X 线检查方法、重要X 线所见、病理根底和可能疾病。5.因急腹症患者在不同时段X的病人诊断书上写明检查时间。十三.每月 28 日，医疗质量管理小组负责随机抽查20 份照片，按?放射科报告质量要

6、求及评分标准?对照片质量进展评定，标准诊断报告书写，对诊断质量进展评定，发现的问题及时 反四.摄片技术、照片质量是 X 线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都必须 ?X 线影片质量标准?，甲级片率要到达55%，废片率2%。达不到标准者按考核标准扣分。2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：1查申请单：核对XX、病历号、X 线号、摄片部位和位置。2查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。3查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数如kV、mAs复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。C

7、T呼吸屏气方法。纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X 线片上标明照片顺序。时把影像传送到工作站处理。十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。CTCT操作CT 机。请单。机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。单故障。内外盒盖。 保证胶片的绝对平安。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关过失事故标准处理。持无污染如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等十七.做特殊造影或

8、增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性 可能的意念。病人如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等检查前常规作碘过敏试验3泛影葡胺或优维显1m15看病人有无过敏反响。检查前可静脉注射地塞米松 10mg，或在造影剂中加进10mg的可能。负责院感管理工作。每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进展抢救知识和操作的培训和考核。分钟前方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反响。十八.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品做好医患的防护工作。十九.登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写CT 号和 X 线号，防止CT 号和X严防归错档和遗失。预约造影时，一定

9、要向病人或其家属解释清楚考前须知。五、放射科技术质量控制指标、检测方案一.质量控制指标：照片质量：优良率95、优级率55、良级率40、废片率2；设备完好率95；二.检测方案：查找影响照片质量的原因并整改。设备因素监测：(1).电源条件：每台 X 线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值控制在2 欧姆。(2).X0.5cm省级卫生行政部门资质认证的检测机构进展计量检测(3).机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，根据各台机器的使用要求调整温湿度，消除影响机器性能的环境因素。激光相机监测：(1).影像灰雾的控制：灰雾度直接影

10、响影像的比照度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标D00.25X 线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。(2).相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。 4.自动洗片机：参照使用说明书内容要求。六、放射科设备质量保证检测方案一.电源条件要求，误差值应10。每年请具有检测资质的检测机构进展一次保护接地的检测，接地电阻值控制在2二. 机器每半年进展一次光野照射野一致性的监测，误差控制在5mm。对机器进展维修调整。三.机房环境使用要求调节温、湿度，消除影响机器性能的环境因素。四.激光相机1度控制的达标D00.252.胶片性能的控制：根据胶片的性能有差异

11、，及时调整激光相机的参数并打印测试片进展观测。五、自动洗片机：定期更换显定影药水，清洗滚轴、药槽、水洗槽。七、X 线照片质量等级标准一.甲级片标准：位置正确：包括投照肢体位置和X得当。晰，失真度小；可制板。无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。XX、性别、年龄、片号、左右等。二.乙级片标准：以上 15三.丙级片标准：以上 15 项两项不符，但不影响诊断那么定为丙级片。四.废片：析产生废片的原因，及时整改。八、影像诊断报告书写标准影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份标准化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下局部：一. 一般工程：1.

12、病人 XX检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报 告日期等均应逐项填写清楚。二.表达局部：应在全面观察的根底上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。说明有否临床所疑疾病的 异等应在诊断意见里表达。应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：步检查的建议。四.医师签署：员参与检查，那么亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于识别和保存。九、放射科管理制度X 线诊断、CTMRI、DSA 导管室的统一领导和管理。科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。科主任下设副主任或专业组长协助主任工作。住院医师应实行不同影像方法的轮转学习，力求全面掌握

13、影像学各种方法，以便发挥综合 责安排各岗位人员的工作，有方案地安排各级人员的专业培训和培养。科室的管理和决策采取XX十、放射科工作制度先预约，并做好检查前准备。方嘱病人离开；碘剂造影检查应观察15 分钟后病人方可离开，以防造影剂延迟过敏反响。3.医师审核。每天集体读片，经常研究影像诊断和影像检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。影像资料是医院诊疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用；全部影像都应 医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。进展安康检查，并要妥善安排休假。注意用电平安，严防过失事故；机器设备专人管理，定期进展检修。十一、放射科综合读片制度讨论分析；充分发挥各级医生的才

14、智，以求诊断的准确。及时对漏诊、误诊病例进展修正，分析、查找原因，总结经历教训。对手术病例进展手术前分析，确定追踪随访方案，以期提高对疾病的认识。定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进展复习讨论。十二、放射科技术读片、评片制度每天早上由医疗质量管理小组人员组织进展技术读片。对申请单的要求与实际照片进展核对检查。按 X 线照片等级标准对照片进展质量等级评判。对产生的废片进展分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进展整改。十三、疑难病例集体读片、讨论制度例集体读片讨论。己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。参考，以求作出更准确的诊断。遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。疑难病例

15、读片、讨论应指定专人记录。十四、影像诊断随访制度凡经线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。每月派专人到临床科室进展追踪随访。录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经历教训，提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。十五、进修、实习人员管理制度安排进展进修、实习。科室指定具有带教资质的医技人员进展带教指导。务学习。照和书写诊断报告。认真学习，参加读片会讨论，积极发言。十六、放射科防止过失事故措施工作作风，特别是针对年青医师增强责任心教育。针对不同种类的病人检查前制定周密的检查方案，对疑难危重病例及时组织会诊。严格药品

16、管理使用，严格操作程序，做好抢救药品物品和设备的准备，用后及时补充。做好院感管理工作，严格无菌操作。十七、放射科过失事故管理制度定期检查设备的平安，防止平安事故的发生。严格遵守操作规程，认真做好检查前准备工作，减少过失的产生。检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停顿，预防意外事故发生。过失事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。过失事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢救。过失事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。过失事故发生后应及时组织全科室人员进展分析讨论，寻找原因，总结教训，改良工作。建立过失事故登记制度，及时记录过失事故发生的经过、原因、补救措施及后果。十八、放

17、射科检查室管理制度每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境允许方可开机。记录在案，维修情况也应记录。检查前应仔细核检查机器各部件的运转情况和平安性能；注意观察机器有无故障提示。患者的物品应有固定的存放位置，不可随意放置，以免丧失或影响设备运行。内人数并作好防护。非本机操作人员未经许可，严禁操作使用。作。6.病人检查完毕离开检查室前，应仔细检查是否有物品遗落；及时清理污物。十九、影像资料存档保管制度规定建档保存。止损坏，保证资料完整。影像资料的保存应便于及时查找，去向明确。每天整理、汇总、归类前一天的影像资料。借阅影像资料应有经治医生的借条或借阅人的借条和XX像资料，如遇遗失及时作好记录。二十

18、、放射科辐射防护制度机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测主、副防护应达2.0 和 1.0 铅当量，合格前方可正式投入使用。机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。使用。对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。使用移动式X防护保护。无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。按有关规定

19、轮流安排工作人员休假或疗养。科室设防护监视员，定期检查监视防护措施的落实。二十一、放射科受检者的防护原那么医师应对 X效果的前提下，尽量防止采用放射性检查诊断技术，合理使用 X 射线检查，减少不必要的照射。电压、低电流，提高射线质量，减少被检者承受剂量。放射科必须建立和健全X及病人转诊等原因使受检者承受不必要的照射。严格控制各种安康体检中的常规胸部 X 线检查；控制 X 射线检查的间隔时间，接尘工人的 X 射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。临床医师和放射科医师尽量以X不得使用有防护缺陷的X 射线机进展X 线检查。对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X周的，非特殊需要，不得进展下腹部 X 射线检查。确有

20、必要者应做好周密的防护措施并行知情告知。和组织进展屏蔽防护。在机房内停留。二十二、放射科平安保卫管理制度放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的平安管理理论和方法。一.病人平安管理口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。合抢救。严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。二.设备平安管理保持机房环境条件温度、湿度达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。每天开机前应仔细检查，保证设备处于平安工作状态。严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病工作。实行专机专人负

21、责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监视的责任。事故。能的状态检测。三.感光材料和耗材平安管理感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。感光材料应与其他材料分开放置，严格室内照明管制。胶片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。CR 的 IP四.科室平安管理主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的平安保卫工作。科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。定期检查科室设备、配电柜的平安接地，保证其可靠。经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。二十三、放射科设备管理、保养制度放射科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。机房的各种标志醒目，各台机器应有标准的操作规程和运行记录。保持机房内枯燥整洁，制止在机房内存放无关物品。保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进展一次机器的清洁工作。主要为机器清洁、平安装置、运转部件检查保养。二十四、放射科设备使用制度器设备。开机前