综合ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

1、综合ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析【摘要】目的讨论呼吸机相关性肺炎(vap)发生的危险因素，为vap的有效防治提供指导。方法回忆性分析我院综合iu152例机械通气v48h患者的临床资料。结果单因素分析显示：高龄60岁、昏迷、慢性肺部疾并v时间5d、留置胃管、抑酸剂及皮质激素应用等是vap发生的危险因素；肠内营养和镇静剂应用对vap的发生无明显影响p0.05。结论vap的发生与多种危险因素相关；针对vap的各种危险因素施行综合干预措施，才能有效的预防和减少vap的发生。【关键词】重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；危险因素analysisfriskfatrsfventilatr-assiate

2、dpneuniainprehensiveiu.liuxian-fu，angxia-huan，afeng.departentfintensiveareunit，lnggangentralhspital.shenzhen518116，guangdng，p.rhinakeyrds：intensiveareunit；ventilatr-assiatedpneunia；riskfatr呼吸机相关性肺炎vap是机械通气过程中常见的并发症。vap的发生不仅延长机械通气时间，造成呼吸机依赖和撤机困难，而且增加了住院费用和病死率。因此，有效地控制vap的发生越来越受到临床医生的关注。本研究通过对我院综合iu机械

3、通气48h患者的临床资料进展回忆性分析，以讨论vap发生的相关危险因素，为临床合理、有效地防治vap提供理论根据。1对象和方法1.1研究对象2022年1月2022年l2月间我院综合iu收治的机械通气48h的患者152例。原发疾病：多发伤40例，颅脑损伤32例，脑血管意外13例，胸、腹大手术后27例，慢性阻塞性肺疾病(pd)18例，支气管哮喘8例，心肺复苏7例，中毒2例，其它5例。所有患者均行经口气管插管或气管切开，机械通气时间253d。1.2vap诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)1，vap诊断标准为：机械通气48h后或撤机拔管48h内发病；x线胸片出

4、现新的或进展性增大的肺部浸润性阴影；肺部实变体征和(或)闻及湿性啰音；同时具备以下条件之一：外周血白细胞10109/l或4109/l，伴或不伴核左移；体温37.5；呼吸道有脓性分泌物或较前增多；从支气管分泌物中别离出新的病原菌。1.3研究方法采用回忆性研究方法分别对患者年龄、昏迷、慢性肺部疾并v时间、留置胃管、肠内营养、抑酸剂应用、镇静剂应用、皮质激素应用等相关危险因素与vap的发生情况进展分析比较。比较采用2检验进展单因素分析。p0.05表示差异有统计学意义。2结果152例机械通气患者中，发生vap57例，其中男性36例，女性21例，平均年龄51.317.5岁；未发生vap95例，其中男性6

5、1例，女性34例，平均年龄49.716.1岁；总vap发生率为37.5%。2.1患者因素与vap的发生高龄60岁组、昏迷组和慢性肺部疾病组vap发生率分别为51.0%、48.1%和62.9%，均明显高于各自对照组，见表1。提示：高龄、昏迷和慢性肺部疾病是vap发生的危险因素。2.2医源性因素与vap的发生v时间5d组、留置胃管组、抑酸剂应用组和皮质激素应用组vap发生率分别为51.6%、47.4%、41.5%和48.5%，均明显高于各自对照组；肠内营养组和镇静剂应用组vap发生率分别为34.5%和45.2%，与各自对照组比较均无统计学差异p0.05，见表2。提示：v时间5d、留置胃管、抑酸剂应

6、用和皮质激素应用是vap发生的危险因素。3讨论呼吸机相关性肺炎是指机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺本质感染，是医院获得性肺炎hap最重要的类型之一。文献报道，vap的发病率为9%70%，病死率高达50%69%2。本组中总vap发生率为37.5%。通过回忆性分析显示：患者自身及医源性等多种因素均与vap的发生亲密相关。3.1vap发生的患者因素分析根底疾病，易发生vap。假设合并慢性肺部疾病，气道防御机能下降、自洁才能差，那么更易发生vap3。本研究中，高龄60岁患者和合并慢性肺部疾病患者vap发生率分别高达51.0%和62.9%，也正好说明了这一点。针对老年患者的特点，积极治疗原

7、发并加强气道管理和支持治疗、及早正确的经历性抗生素治疗，可有效地降低vap的发生率和死亡率。3.2vap发生的医源性因素分析为细菌储存库；随着通气时间延长，气管导管内生物被膜的形成等均是vap发生和病情反复的重要原因6。v时间是vap发生的独立危险因素，这已得到一致的认可。本研究中，迟发性vap5d发生率51.6%明显高于早发性vap5d的15.3%。对于机械通气的病人，持续声门下吸引、定期更换气切套管可有效地去除“粘液湖和生物被膜，减少细菌定植和vap的发生。而创造一切条件尽早去除人工气道，缩短v时间，才是预防vap发生最重要的手段。一项多中心的随机对照研究7显示：以肺部感染控制窗为切换点施

8、行序贯穿气策略可缩短有创通气时间，减少vap的发生。去除功能，这大大增加了vap的发生几率。多项研究说明留置胃管是vap发生的独立危险因素之一。肠内营养有利于改善机体营养状态和免疫功能，防止肠粘膜萎缩和粘膜屏障破坏、防止细菌和毒素移位，减少肠源性感染发生。但早期肠内营养可能增加胃部细菌定植、易出现返流和误吸，这势必又增加了vap发生的时机6。对于肠内营养与vap发生的关系目前尚无统一定论。分子生物学研究8说明：胃内定植菌与vap致病菌有很高的同源性，提示胃内定植菌是vap病原菌的主要来源之一。胃-肺途径是导致vap发生的重要病原学机制之一。本组资料显示：留置胃管患者vap发生率47.4%明显高

9、于未留置胃管患者的20.0%；而肠内营养的应用与vap的发生似无明显相关，这可能与本组患者返流、误吸率较高，未到达有效营养支持有关。对于机械通气的患者，选择适宜的时机进展肠内营养，同时加强胃肠道的管理，防止返流、误吸，将会有效降低vap的发生。抑酸剂、镇静剂、皮质激素抑酸剂的应用减少胃酸的分泌，破坏胃内酸性环境，增加胃内细菌定植，易导致vap的发生。文献9报道：胃液ph值4时，肺炎发生率为14%，胃液ph值4时，59%患者出现胃内细菌定植，其中70%开展为肺炎。本组中，抑酸剂应用患者vap发生率高达41.5%，说明抑酸剂可能是vap发生的重要危险因素。减少抑酸剂的应用，缩短应用时间，可减少胃内

10、细菌定植而降低vap的发生。另外，应用硫糖铝代替抑酸剂预防应激性溃疡可有效减少vap的发生。镇静剂的应用，尤其深度镇静可能导致患者脱机困难、v时间延长，增加vap的发生。本组中，镇静剂应用组vap发生率45.2%高于未用镇静剂组的32.2%，但两组间并无统计学差异，这可能与镇静剂用量孝使用时间短有关。因此，我们认为：短期应用镇静剂、防止深度镇静不会增加vap的发生。皮质激素应用是院内感染的高危因素，这主要与激素抑制机体免疫力有关。管军等10研究认为：激素应用是vap发生的独立危险因素。本组中皮质激素应用组vap发生率明显升高，也证实了这一点。我们还发现：25例短期应用激素3dvap发生率32%

11、明显低于长期应用者。可见，防止皮质激素的长期应用对降低vap发生率有益。总之，vap的发生与多种临床因素相关，除了患者自身因素高龄、昏迷、慢性肺部疾病外，v时间长、留置胃管、抑酸剂及皮质激素应用等医源性因素均是vap发生的危险因素。vap的发生是多种危险因素共同作用的结果，单一治疗措施往往难以奏效。因此，全面理解vap发病机制，进步临床医生的预防意识，针对vap的各种危险因素施行综合干预措施，才能有效的预防和减少vap的发生。【参考文献】1中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)j.中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201202.2bauertf，ferrerr，a

12、ngrillg，etal.ventilatr-assiatedpneunia：inidene，riskfatrs，andirbilgyj.seinrespirinfet，2000，15(4)：2722793孙铁英，柯会星.老年人呼吸机相关性肺炎的危险因素及其防治策略j.老年医学与保健，2022，10(1)：35.4孙树梅，李琼，王茵茵，等.发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原菌分析j.中华医院感染学杂志，2022，16(8)：882884.5熊敏，应文娟，杨丽霞，等.重症监护室医院感染监测及对策j中华医院感染学杂志，2022，15(4)：4474496李洪涛，张天托.呼吸机相关性肺炎危险因素研究j国外医学呼吸系统分册，2022，24(5)：336339.7有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创