内科护理学考研复习笔记二128P

1、 三、脑出血;脑出血（intracerebral hethorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实廣内出血，好发于5070岁的中老年人。高血压 合并小动脉硬化是脑出血最常见的病因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑 出血，多由于长期高血应，导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉 瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。脑出血发生于大 脑半球者占80%,在脑干或小脑者约占20%。豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分支，受高压血流冲击最大，是脑 出血最好发部位，故出血多在基底节、内*

2、和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高，脑水肿、颅内压增高和 脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。：脑出血急性期治疗的基本原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命体征和防治并发症。内科治疗包括应用甘露醇、z 利尿剂、地塞米松等控制脑水肿、降低颅内压，应用卡托普利、美托洛尔等控制血压在较理想水平，防治并发症等。 外科治疗可釆用开颅血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、立体定向血肿引流术、脑室引流术等手术方法治疗。 【护理评估】：（一）健康史既往有高血压、动脉粥样硬化史。发病前有精神紧张、情绪激动、劳累或用力排便等诱因存在。：病前有先兆表现及起病的形式。有无本病的家族史，病人的生活习惯、年龄、烟酒嗜好

3、、体重等。（二）身体状况多在白天体力活动、酒后或情绪激动时突然起病，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。病人先有进行性加重 的头痛、头晕、呕吐，_即出现意识障碍，颜面潮红、呼吸深沉而有鼾声，脉搏缓慢有力、血压升高（lSOmmHg以 上）、全身大汗、大小便失禁。根据出血部位的不同，出现不同的時经系统局灶体征。内囊出血 可分为轻症和重症。餘脑出血的一般症状外，此类病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视 病灶”状。同时可有典型的“三偏”症状，即出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧伺向偏盲。如出血灶在优势半 球，可伴有失语。轻症病人多意识清楚，而重症病人的临床特点为发病急，昏迷快而深，反复呕吐。如

4、呕吐物为咖 啡样液体时，多系丘脑卞部功能障碍引起应激性溃疡而致上消化道出血。如有两侧瞳孔不等大，出血侧瞳孔散大或 先缩小后散大，多为天幕疝的表现。脑桥出血小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血 常破入第四脑室，病人迅即进入昏迷、双侧瞳孔缩小呈针尖样、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障 碍，病情常迅速恶化，多数在2448小时内死亡。小脑出血 常表现为枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。当出血量较多时，可有颅神 经麻痹、两眼向病变对侧同向凝视，肢体瘫痪及病理反射阳性。脑室出血 多数病例为小量出血，表现为头痛、呕吐、脑膜刺激

5、征阳性，一般无意识障碍和神经系统定位症状，预后良好。大量脑室出血时，病人迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直，预后不 良，多迅速死亡。/（三）实验室和其他检-血液 血常规检查可发现外周血白细聯暂时性增高。脑脊液 脑脊液检査呈均匀血性，压力升高。CT和MRI脑CT扫描，是临床疑诊脑出血的首选检查，早期呈高密度出血影，苛准确显示出脑出血灶的部位、 范围，并可据此计算出血量及判断其预后，:1周后呈现低密度或囊性变；MRI检查有助区别陈旧性脑出血和脑梗死。（四）心理、社会评估L病人如能清醒，面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷现实以及担心预后，表现为情绪沮丧、悲观绝望，对自

6、 己生活的能力和生存的价值丧失信心，且因失语或构音困难而不能表达情感，使病人内心苦闷，心情急躁。严重脑 出血病人神志不清、病情危重，家属多处于紧张、恐惧的状态。:【主荽护理诊断/问题h疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压瓚高有关。:急性意识障碍 与脑出班有关。躯体移动障碍与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫瘓有关。自理能力缺陷综合征 与出血性脑血管病致肢体瘫痪、意识障碍有宍。语言沟通障碍 与出血性脑血管病病变累友舌咽、迷走神经及大脑优势半球的语言申枢有关。有受伤的危险与出血性脑血管病致意识障碍及感觉障碍有关。；潜在并发症：脑疝、上消化道出血【预期结果/评价】1.病人头痛减轻或消失。:2

7、.病人意识障碍无加重，或神志逐渐清醒。能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用食适的器具增加活动量，活动量有增加。H生活自理能力逐渐增强，能参与进食、穿衣、入厕、沐浴和使用器具等活动。能以非语言沟通方式表达自己的需要，能有效地与医护人员和家属!进行沟通，能说出训练语言功能的方法，语 言功能好转或恢复。能说出引起病人受伤的危险因素，未发生外伤。生命体征稳定，无严重并发症的发生。【护理措施】.（一）降低颅内压，缓解头痛密切观察生命体征、意识、瞳孔变化等情况，及时判断病人有无病情加重及并发症的发生。如迅速出现的持续高热，.常由于脑出血累及下丘脑体温调节中枢所.致，应给予物理降温头部置冰袋或冰帽，并予以氧

8、气吸入，提高脑组织对缺氧的耐受性。？r；3v意识障碍呈进行性加重,常提示颅内有进行性出血;当出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、n 、.脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧障孔散大，常提示脑疝可能，应立即与医生联系，迅速建立静脉通路，初 接医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml （30分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml A 、液体为宜），避免使颅内压增高的因素（如剧咳、打喷嚏、躁动、用力排便等）。.癫癎：: !.癫癎（epilepsy）是一组由大脑神经元异常放电所引起的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性 脑部疾病，具有突然发生和反复发作的

9、特点。每次发作或每种发作称为痫性发作（-seizure）o根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围，痫性发作可表现为短暂的运动、感觉、意识、行为、自 主神经、认知等不同障碍，或兼而有乏。我国癫癎的发病率为1 /1000,患病率为0.5-l/1000o【病因和发病机制】；1、遗传因素原发性癫痫或特发性癫痫。2、后天因素（脑损害或全身疾病）一继发性癫痫或症状性癫痫。婴儿期主要为围生期损伤、缺氧性脑病、颅内出血、大脑发育异常。儿童和青少年期则主要为病毒性脑炎、脑外伤、中毒性脑病。成年期发病者多为脑肿瘤、颅内动一静脉畸形、代谢异常或内分泌失调。!老年人的主要原因为脑血管病和脑萎缩。癫癎不是一个独立的疾病

10、，而是一组疾病或综合征，其共同的病理基础是大脑皮质神经元过度放电， 因有关神经元的部位和放电扩散的范围不同，临床按病因可分为原发性癫癎和继发性癫癎两类。原 发性癫癎主要是由遗转因素所致；继发性癫癎，又称症状性癫癎，占癫癎的大多数，主要是由各种 脑部疾病（如脑先天性疾病、颅脑舛伤、脑部感染等）或全身性疾病（如窒息、一氧化碳中毒、发 热惊厥、药物中毒等）原因造成的脑损伤所致，遗传也可能起一定的作用 1981年国际抗癫癎联盟 根据临床和脑电图特点，将癫癎分为部分性发作、全面性发作和不能分类的癫癎发作三大类。癫癎是可治性疾病，大多数病人预后较好。临床上常用的方法是根据不同的发作类型选择不同的药物 进行

11、治疗，药物治疗做到长期、规则、有选择、一药单用的基本原则，当一种药物出现不良反应 或仍不能控制发作时，:才考虑加换药或增加一种药物。药物减量或停用都必须遵循缓慢和逐渐减量 的原则，一般在完全控制发作45年后，可考虑停药，但停药的时间须半年至一年。对首次发作的 病人在调查病因之前；不宜过早用药。继发性癫癎病因明确者，应及时进行病因治疗。颅内占位性、 病变引起的癫癎应首逸手术治疗，另外对癫癎源能进行精确定位病人也可根据情况进行手术治疗。【护理评估】（一）健康史应询问发病前身体的_康情况，包括有无脑部疾病、药物中毒史、代谢障碍病史、癫癎家族史等；发作时有无前驱症状，了解发作的频率、时间和地点；询问病

12、人的年龄、有无妊娠或正在行经期；发 作前有无睡眠不足、疲芝、饥饿、饮酒、便秘、感情冲动、过度换气、过度饮水等诱发因素；有无 在某种特定条件下(如闪光、音乐、下棋、刷牙等)发作的情况。身体状况癫癎的临床表现极多，但均有短暂性、刻板性、反复发作性的特征。部分性发作 为最常见的类型。根据病人的表现可分为：:单纯部分性发作：多为症性癫癎，瘤性发作的起始症状常提示瘤性灶在对侧脑部，发作时程 较短，一般不超过1分钟，无意识障碍。临床表现不同，可分为部分性运动性发作、特殊感觉性发 作、自主神经性发作和精神性发作四种亚型。常以发作性一侧肢体、局部肌肉感觉障碍或节律性抽 动为特征，或表现为特殊感觉性发作。如抽搐

13、按大脑皮质运动区的分布顺序扩延，发作自一侧拇指、脚趾、口角开始，渐传至半身，称为Jackson发作。复杂部分性发作：又称精神运动性发作，其主要特征是意识障碍，常出现精神症状及自动症。 病灶多在颞叶，故又称颤叶癫癇。部分性发作继发全面性强直一阵挛发作：大发作后如可回忆起部分发作时的情景，即称先兆。全面性发作全面性强直-阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure, GTCS)：又称大发作，是最常见的 发作类型之一，以意识丧失和全身抽搐为特征。发作前可有前驱症状如头晕；气血上涌、上腹部异 常感、幻觉等。发作可分3期：强直期，：病人突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持

14、续性收缩， 表现为眼球上翻、喉部痉挛发出尖叫、口先强张而后突闭、颈部和躯干先屈曲后反张、上肢屈曲、 、双拇指对掌握拳、下肢仲直、呼吸暂停、瞳孔扩大及对光反射消失，此期持续102_秒，.可有跌倒、 :外伤、尿失禁；阵挛期，全身肌肉节律性一张一弛地抽动、阵挛频率由快变慢，松弛期逐渐延长， 最后一次强烈阵挛后抽搐突然终止，此期持续约1分钟；惊厥后期，抽搐停止后病久生命体征逐渐恢复正常，病人进入昏睡，然后逐渐清醒，清醒后常感头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对发作 过程全无记忆，个别病A在完全清醒前可有自动动作或情感弯化。自发作开始至意识恢复约历时5 710分钟。失神发作：又称小：发作，多见于儿童，表现

15、意识短暂中断，持续315秒，病人停止当时的活 动，呼之不应，两眼瞪视不动，-般不会跌倒，手中持物可坠落，事后立即清醒，继续原先的活动， 但对发作无记忆。肌阵挛发作：多为遗传性疾病，表现为突然、快速、短暂的肌肉或肌群收缩，一般无意识障碍。、阵挛性发作:仅见于婴幼儿，表现为全身重复性阵挛性抽搐，恢复较GTCS快。强直性发作：常在睡眠中发作，表现为全身强直性肌痉挛。J癫癎持续状态(status epilepticus) 是指一次癫癎发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至正常水平。任何类型癫癎均可出现癫癎持续状态，但通常是指全 面强直-阵挛发作持续状态。多由于突然停用抗癫

16、癇药或因饮酒、合并感染、孕产等所致，常伴有高 热、脱水和酸中毒。.实验室和其他检查脑电图检查 对本病诊断有重要价值，且有助于分型、估计预后及手术前fe位。头颅X线、脑血管造影、头颅CT及MRI检查 有助于发现继发性癫癎的病因。血常规、血糖、血寄生虫检查 可了解病人有无贫血、低血糖、寄生虫病_。心理、社会评估癫癎某些类型发作有碍自身形象，尤其是发作时伴尿失禁，常严重挫伤了病人的自尊心。此外，癫癎 反复发作影响正常生活与工作，使病人终日忧心忡忡，害怕及担忧发作，对生活缺乏自信。如家庭、 社会对病人抛弃、隔离，更可使其出现自卑、孤独离群的异常心态。【主要护理诊断/问题】：有窒息的危险与癫癇发作时喉头

17、痉挛、气道分泌物增多有关。有受伤的危险 与癲癎发作时全身肌肉抽搐发作及突然意识丧失有关。自尊紊乱与抽搐发作时难堪的舟观形象，使病人的自尊心被破坏有关。【预期结果/评价】：病人呼吸道通畅，未发生窒息情况。家属能说出发作时的处理措施，受伤的危险减小甚至不受伤。学会适当的心态调整，能保持良好的心态，参与正常的社交活动。【护理措施】（一）大发作的护理：发现发作先兆时，1迅速将病人就地平放，避免摔伤。解松领扣和裤带，摘下眼镜、假牙，将手边 的柔软物垫在病人头下，移去病人身边的危险物品，以免碰撞。将病人的头放低，偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出，床边备吸引器，并及时吸除痰液，不可强行喂食。:用牙垫

18、或厚纱布短裹的垫在上下磨牙伺，以防咬伤舌头及颊部，但不可强行硬塞。抽搐发作时， 切不可用力按压肢体;，以免造成骨折，肌肉撕裂及关节脱位。发作后病人可有短期的意识模糊，禁 用口表测量体温。对精神运动兴奋性发作的病人，防止自伤、伤人或走失。（二）心理护理向病人解释所患癫癎的类型、临床特征及可能的诱发因素，帮助病人正确面对现实，对待自己的疾病； 同情和理解病人，鼓励病人说出害怕及担忧的心理感受，指导病人进行自我调节，以维持良好的心 理状态；鼓励家属向病人表达不嫌弃和关心的情感，解除病人的精神负担，增强其自信心；指导病 人承担力所能及的社会工作，督促其与社会接触、交往，并在自我实现中体现自身的价值，积极主 动地参与各种社交活动。（三）用药护理 :常用的抗癫癎药物有傘妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙酸钠、乙琥胺、扑米酮、氯硝西泮等。对癫 癎持续状态病人在给氧、防护的同时，应从速制止发作，钉选用地西泮、异戊巴比妥、苯妥英钠等 静脉注射。在用药时应注意：指导病人遵医嘱芷确服药，强调