心脏损伤后综合征

1、与心14。心脏损害后综合征（Postcardiacinjurysyndrome,PCIS）是指心脏遇到各样损害后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要表现的一组综合征1。该综合征最先用来描绘发生于心脏外伤、心脏手术和急性心肌梗死后的迟发的心包炎。当前，愈来愈多的文件报导除了上述心脏损害外，该综合征还可发生于心脏介入治疗后。基于心导管操作日趋增加，提升对该综合征的认识，有益于提早诊疗和对症办理。一、定义PCIS实质上包含两种不一样的临床状况，即心肌梗死后综合征(别名Dressler综合征)和心脏切开后综合征(Postcardiotomysyndrome,PCS)。介入治疗有关PCIS文件中还没有切

2、实定义，一般指心脏介下手术一周左右出现的发热、胸痛、心包胸膜炎、血沉加速和血白细胞增加等一系列临床表现23。二、流行病学有关PCIS的文件最早见于1953年，当前该综合征仍旧是心脏手术后最常有的并发症之一，发生率为10-504。急性心肌梗死后Dressler综合征报导的发生率最先约2-10，但因为口服抗凝药和溶栓药的宽泛应用，近来几年发生率显着减少5。近十年来，跟着心导管和心脏介下手术的增加，文件报导PCIS可发生于暂时和永远性起搏器植入术2，6-7、心外膜心脏起搏术、经皮冠状动脉球囊扩充术（PTCA）89、冠状动脉支架术10和心律失态的射频融化术3，11-12。PCIS是心脏介下手术少见的并

3、发症之一，发生率当前尚缺少资料。三、发病体制该综合征的发病体制到现在不明。许多的看法支持免疫反响可能在该综合征的发生发展中起重要作用。研究发现心脏损害程度并不是与PCIS的发生直接有关，这一点支持该综合征免疫源性的发病体制13。有研究检测到该综合征患者心包、胸腔积液中存在抗心肌抗体和抗心磷脂抗体等自己抗体，据此提出自己免疫反响的发病体制，即心脏损害后开释心肌抗原，脏抗体发生作用，触发自己免疫反响而致使发热、心包炎等一系列的迟发免疫反响此外，个体的易感性也与PCIS的发生有关9。别的，有学者察看到该综合征的发生计在季节性的变异，由此提示病毒感染也可能参加PCIS的发病。还有一种假说以为7，心脏损

4、害、心脏穿孔致使血液渗透心包空隙对该综合征的发生特别重要，所以介入术后的PCIS常继发于心脏穿孔后。可是，亦有报导PCIS能够发生在心脏无显然损害的介入治疗后910，12，可见上述假说并不是PCIS发生必要。而射频融化术后的PCIS还可能与射频能量对心包间接刺激致使心包反响有关。四、临床表现PCIS临床特色为发热、胸（心包和胸膜）痛、心包炎、胸膜炎和肺实质受累。此中胸膜及肺受累是该综合征的常有表现。Stelzner15回首剖析了35例诊疗为PCIS的患者的胸肺部表现后发现：PCIS在心脏受损后均匀20天起病，临床表现为胸膜炎者占91，其余主要症状和体征挨次为：发热66、心包摩擦音63、呼吸困难

5、57、罗音51和胸膜摩擦音46。实验室异样有：血沉加速96、胸片异样（胸水伴或不伴肺浸润）94、肺实质浸润74、心影增大49、白细胞增加49。胸水发生率高达83，此中45病例为左边胸水，17为右边，两侧胸水占38。对胸水剖析显示：70为血性溢出液，PH值大于，胸水糖、蛋白、乳酸脱氢酶和白细胞显着增高。文件报导的PCIS其余临床表现还有：咯血、关节炎、关节痛和贫血等。Light16比较了PCIS和冠状动脉搭桥术（CABG）术后胸腔积液的特色：前者胸腔积液伴有发热、胸痛，归并心包炎常有，非甾体消炎镇痛药和激素疗效显着；CABG术后大部分病例会集并少许左边胸腔积液，约10有大批胸水，临床突出的特色是

6、呼吸困难，而发热和胸痛不常有，胸水经一至三次穿刺抽液后常能获取有效控制。Toole等17剖析了一组554例急性心肌堵塞患者，归并急性心包炎，此中一半同时出现了胸腔积液或肺实质浸润。PCIS的病程数周至数月不等，经过为良性，可为复发性，少见的并发症居心包填塞、心包缩窄、冠状动脉桥血管堵塞等。五、诊疗和鉴识诊疗固然PCIS的提出已数十年，但因为缺少敏感性和特异性均高的诊疗性试验，当前确诊该综合征仍有困难。有作者提出主要和次要标准用于诊疗该综合征13。主要标准包含发热、胸痛、心包和/或胸膜摩擦音。次要标准为血沉增快、C反响蛋白增高、血白细胞增加和心脏损害后一周以上。诊疗PCIS提需以上两个主要标准和

7、一个次要标准。但上述判断方式亦未获取宽泛认同。别的，口服皮质类固醇激素治疗成效显着也支持该综合征的诊疗。Stelzner等15提出利用胸水穿刺剖析胸水特色以辅助PCIS的诊疗。Kim18及其同事进一步利用免疫学评论方法，检测了胸水抗心肌抗体，提出该方法可能为诊疗供给帮助。可是，由于心肌自己抗体检测的敏感性和特异性均不高，所以对于它们在PCIS诊疗中的价值仍有争议。介入有关的PCIS起病时经常陪伴胸痛、呼吸困难、发热等症状，所以鉴识诊疗需清除手术并发症如血/气胸、肺部感染等，还需清除急性心肌梗死、动脉夹层等疾病；特别需要清除的是肺栓塞。Sklaroff19报告了3例疑似肺栓塞的PCIS，患者表现

8、为胸痛、咳嗽和呼吸困难，但连续发热、心包炎、胸水以及对皮质醇反响优秀均支持PCIS的诊疗。同时，在该综合征的诊疗过程中，还需要清除心力弱竭、结核、肿瘤、病毒、结缔组织病、代谢性疾病等可能惹起心包和胸腔积液的多种疾病。六、治疗PCIS当前无特别治疗方法。介入治疗有关的PCIS如症状稍微者，仅需一般对症办理。有明显发热、胸痛症状的患者，可赐予非甾体类消炎镇痛药（如吲哚美辛）。对于居心包积液和胸腔积液者，口服皮质类固醇激素有优秀的治疗成效。PCIS过程中的复发性心包炎和胸膜炎，激素治疗亦有效。Mott20以前察看了预防性应用甲基强的松龙对于少儿心脏外科术后PCIS发生率和病情影响。结果发现，预防性应

9、用激素，并无减少PCIS的发生，相反使该综合征严重程度有所增添。七、介入治疗有关PCIS的病例报导1静脉起搏器植入术后的PCIS到现在有多例报导以为PCIS能够作为暂时和永远起搏器的并发症而发生。1975年Kaye等首次描绘了一位患者因起搏器植入术而出现发热、心包摩擦音和心包炎。Miller及同事报导，一例患者在起搏器植入术后因PCIS而致使大批心包积液，出现了心动过速、低血压等心包填塞的症状6。Hargreaves2和Bajaj7各报告了一例开初暂时起搏器、随后永远单腔起搏器植入术后，患者出现发热、心包积液和胸腔积液而诊疗为PCIS的病例。2射频融化（RFCA）术后的PCIS当前对于PFCA

10、术后的PCIS文件报导共有4例。1993年Rovang11第一报告了一例左边旁道RFCA术后3周出现心包和两侧胸腔积液而诊疗为Dressler综合征。Turitto等3于1998年报告了两例RFCA治疗室上性心动过速致使自限性心脏穿孔后发生的PCIS：一例于融化术后3天出现左边胸腔积液；一例胸腔积液发生于术后1周，伴咳嗽、胸痛、发热，术后4个月又出现心包积液，经对症办理和激素治疗后积液汲取。作者提出在RFCA治疗心律失态过程中，约3发生心脏穿孔和心包积液的并发症，如这种患者往后出现复发的、不可以解说的心包和胸腔积液时，应疑及PCIS的诊疗。近来Koller12报告了另一例发生于RFCA术后的P

11、CIS。一位64岁的妇女因心房扑动接受了右心房线性融化术，术中和术后马上均无并发症发生。患者在术后第2天出现了少许心包积液、大批左边胸腔积液，同时伴炎性标记物显着高升。予口服激素治疗两个月，心包和胸腔积液完整消逝。该例是继发于无并发症的射频融化术后的PCIS。3PTCA和支架术后致使的PCISEscaned8等于1992年第一报导了一例PTCA术后的PCIS。患者内行冠状动脉球囊扩充术时出现了冠脉穿孔的并发症，第二天即出现了胸痛、心包炎和胸膜炎症状。1993年Velander9描绘了一例发生在支架术后的PCIS。患者9年前心肌梗死后曾发生了Dressler综合征；此次因心绞痛植入支架，术中没心

12、脏穿孔等并发症，支架术后1周发生PCIS，作者所以以为PCIS的发生拥有个体易感性。Hearne10及同事报导了另一例继发于支架术后的PCIS。一位79岁的女性患者因冠状动脉多支病变及心绞痛而植入支架，在术后3周出现气急、咳嗽、大批胸腔积液和少许心包积液，予以强的松治疗后，上述症状渐渐减退。该例PCIS亦是发生于无并发症的介入治疗术后。八、结语心导管等介入性操作可能是致使PCIS的新的原由之一。跟着起搏器植入术、PTCA、支架术和射频融化术等心脏介下手术的宽泛展开，PCIS的发生将会增加，临床医生应提升对该综合征的认识和办理，以防止误诊和漏诊。参照文件：1KhanAH.Thepostcardi

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16、lloonangioplasty:anunusualpresentationofthepostpericardiotomysyndrome.EurHeartJ,1992,13:716717.9VelanderM,GripL,MogensenL.Thepostcardiacinjurysyndromefollowingpercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty.ClinCardiol,1993,16:353354.10HearneC,ForjuohSN.Postcardiacinjurysyndromeaftercoronaryangioplastya

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18、tter.ZKardiol,2004,93:560-565.13BartelsC,HonigR,BurgerG,etal.Thesignificanceofanticardiolipinantibodiesandanti-heartmuscleantibodiesforthediagnosisofpostpericardiotomysyndrome.EurHeartJ,1994,15:1494-1499.14ShrivastavaR,VenkateshS,PavlovichB,etal.Immunologicalanalysisofpleuralfluidinpost-cardiacinjurysyndrome.PostgradMedJ,2002,78:362-363.15StelznerTJ,KingTEJr,AntonyVB,etal.Thepleuropulmonarymanifestationsofthepostcardiacinjurysyndrome.Chest,1983,8