AMI合并心源性休克诊治进展课件

1、合并心源性休克的诊治进展合并心源性休克的诊治进展心源性休克的定义、诊断心源性休克的治疗心源性休克的预后心源性休克的定义、诊断心源性休克的定义由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量 减少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（ ）或 动力衰竭（ ）心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若 不及时救治，死亡率极高心源性休克的定义由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心源性休克的诊断标准诊断标准：平时高血压者持续90 平时血压正常者80 ） 较基础血压下降30% 常伴有心率加快临床表现：肢体湿冷，脉搏细弱，少尿（2030），严 重者神志改变心源性休克的诊断标准诊断标准：

2、平时高血压者持续90 心源性休克的诊断休克（临床凭血压）+外周脏器低灌注的表现存在心源性的疾病导致心输出量下降除外低血容量性、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因心源性休克的诊断休克（临床凭血压）+外周脏器低灌注的表现血流动力学诊断标准2.12（有支持治疗） 或1.82（无支持治疗） 代表下降1518 或右心室舒张末期压1015 代表心脏充盈是否正常或过度血流动力学诊断标准2.12（有支持治疗）心源性休克的鉴别诊断主动脉夹层气胸压迫纵膈肺动脉栓塞严重的肺动脉高压心源性休克的鉴别诊断主动脉夹层心源性休克的类型心肌收缩力极度减低心室射血障碍心室充盈障碍混合型：具有上述两种或以上类型心脏直视手术后低排

3、量综合征心源性休克的类型心肌收缩力极度减低心源性休克的病因心源性休克的病因心源性休克的发生时间心源性休克的发生时间心源性休克的发生率心源性休克的发生率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克危险评分心源性休克危险评分动脉血压监测袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩 血管药物者桡动脉插管送至主动脉内监测血压，主动脉压正常较肱动脉或 股动脉高1020 根据脉压可估计心搏量，根据平均动脉压可估计冠脉灌注情况动脉血压监测袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或血流动力学监测正常值：612 1820 ：轻度肺淤血2125 ：中度肺淤血2

4、630 ：重度肺淤血30 ：即将急性肺水肿1518 ：可获得最大心排出量血流动力学监测正常值：612 血流动力学监测和正常为2.64.0m22.3m2预后较好1.8m2预后较差和是评价预后的重要指标血流动力学监测和正常为2.64.0m2血流动力学监测正常值612 H2O6 H2O提示循环血容量不足1520 H2O提示右心衰竭或右室梗死 在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩血流动力学监测正常值612 H2O血流动力学监测正常值06 以下情况考虑右室梗死： 10 ， 0.8血流动力学监测正常值06 心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的处理治疗病因 血运重建，抗血小板治疗，抗凝，调脂稳定斑

5、块处理和避免诱因和加重因素维持血流动力学稳定和脏器灌注心源性休克的处理治疗病因血管重建早期降低死亡率血管重建早期降低死亡率AMI合并心源性休克诊治进展课件选择还是？选择还是？支架和a受体拮抗剂支架和a受体拮抗剂单支血管多支血管试验81%的患者为多支病变85%的患者仅处理，23%的患者为完全血运重建单支血管多支血管试验81%的患者为多支病变单支血管多支血管注册研究单支血管多支血管注册研究溶栓治疗已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓 3h之内 90内未开通血管 无溶栓禁忌症溶栓治疗已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓血管重建治疗的现实问题已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高（费用和医患矛盾）

6、 多数医院未能开展急诊，对于三只病变可考虑完全血运重建 血管重建：或完全？仍存争议试验正进行血管重建治疗的现实问题已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非治疗病因处理和避免诱因和加重因素 血容量，血气，电解质，血糖，血氧，镇痛，及时停用降 压药物维持血流动力学稳定和脏器灌注治疗病因一般措施监测、吸氧及保持气道通常补液及利尿纠正电解质紊乱止痛心律失常的治疗药物治疗：如硝酸酯类药物、阻滞剂和，可加重心源性 休克患者的低血压，应慎用或尽量避免使用一般措施监测、吸氧及保持气道通常治疗病因处理和避免诱因和加重因素维持血流动力学稳定和脏器灌注 血管活性药物，等治疗病因血管活性药物的使用多巴酚丁胺不升高，维持

7、平均动脉压副作用：引起心动过速 增加心肌耗氧 触发房性和室性心律失常 增加住院期间死亡率使用方法：首先使用小剂量多巴酚丁胺：2开始， 最好5，不超过20血管活性药物的使用多巴酚丁胺不升高，维持平均动脉压血管活性药物的使用多巴胺和去甲肾上腺素心律失常：多巴胺去甲肾上腺素死亡率：仍存争议多巴胺维持血压保证脏器灌注：3开始，最好10，不超 过15 去甲肾上腺素地位提高：多巴胺 10可加用去甲肾上腺素，从 0.01，在0.030.15可改善冠脉灌注 指南：多巴胺，去甲肾上腺素血管活性药物的使用多巴胺和去甲肾上腺素心律失常：多巴胺去甲左西孟坦是钙增敏剂，具有正性肌力和外周血管扩张 作用，理论上无儿茶酚胺

8、类药物的副作用速度要慢，避免加重低血压在使用多巴胺基础上使用合并心源性休克，临床研究无阳性结果左西孟坦（）左西孟坦是钙增敏剂，具有正性肌力和外周血管扩张左西孟坦（）血管活性药物的使用指南70 ： 去甲肾上腺素0.530 若80 ，则多巴胺515，70100 ： 多巴胺515 若90 ，加用多巴酚丁胺220血管活性药物的使用指南70 ：儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物正性肌力药物正性肌力药物血管活性药物的使用1. 必须首先纠正患者的低血容量状态，根据2. 必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活动药物在酸中毒时（ 7.3）均不能发挥应有的作用 3.无高血压患者维持在90100 ，原有高血压者 维持在100

9、120 ，脉压差维持在2030 为宜， 切忌盲目加大剂量，导致血管过度升高4.儿茶酚胺类药物其药理作用与剂量及用法有关，存在个体差异， 应个体化用药血管活性药物的使用1. 必须首先纠正患者的低血容量状态，根据血管活性药物的使用5.应有血管扩张剂后，可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产 物进入体循环，加重酸中毒，因此应及时补碱6.应有血管扩张剂的初期可能会出现一过性血压下降，若休克症 状无加重可观察，微循环改善后血压可逐渐回升，若血压持续 偏低，休克症状加重，需适当家用血管收缩剂提升血压7. 维持在90 ，再加用扩血管药物：硝酸酯类药物8.增加心肌耗氧，减少外周组织灌注，加重微循环障碍 剂量应尽

10、可能小血管活性药物的使用5.应有血管扩张剂后，可致淤积于毛细血管床血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持权衡利弊血流动力学支持权衡利弊减轻左室后负荷：降低左室前负荷： 和双心室联合支持： 和联合使用双心室支持：血流动力学装置的分类减轻左室后负荷：血流动力学装置的分类AMI合并心源性休克诊治进展课件的历史1962年：动物研究1968年：临床治疗休克1973年：可改善休克的血 流动力学，但不降低死亡率使用40年：并发症发 生率低的历史1962年：动物研究尽早使用血管活性药物不能改善临床情况：快，肢端湿冷，心 衰发作，少尿，尤其是多巴胺 1015出现机械并发症更依赖 乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏

11、破裂尽早使用血管活性药物不能改善临床情况：快，肢端湿冷，心用于心源性休克的治疗用于心源性休克的治疗在直接中的作用在直接中的作用的使用时机的使用时机 :1年死亡率 :1年死亡率注册研究：溶栓和的作用住院期间死亡率注册研究：溶栓和的作用心源性休克住院期间死亡率美国地区心源性休克住院期间死亡率的地位1. 心源性休克死亡率50%2. 用于合并心源性休克指南a B级， 指南级推荐3. 目前世界范围内使用率2030%4. 目前没有用于合并心源性休克的随机临床研究， 指南的依据为非随机研究 目前仍缺乏充分的偱证医学证据说明能够降低死亡率、改善心功能的地位1. 心源性休克死亡率50%的地位 治疗只是一种可短时

12、间内稳定病情的暂时性手段，患者预后的最终改善还有赖于及时诊断和正确处理原发病（血管重建治疗）：桥梁，保驾作用的地位心室辅助装置左心室辅助装置右心室辅助装置双心室辅助装置心室辅助装置左心室辅助装置左心室辅助装置适应证 左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和治疗后： 70 20 1.5m2并发症 栓塞，出血，右心衰竭，感染使用时机 尽早左心室辅助装置适应证 将穿房间隔套管经股静脉送至右心房， 在透视或超声指导下穿刺房间隔进入 左心房动脉灌注导管插入股动脉通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉 系统，产生连续非搏动性血流降低右心室后负荷及左心室前负荷， 减少心脏做功及氧耗，增加血流灌注将穿房间隔套管经股静

13、脉送至右心房，AMI合并心源性休克诊治进展课件与的比较与的比较AMI合并心源性休克诊治进展课件AMI合并心源性休克诊治进展课件工作原理1. 入血口位于左心室内 出血口位于升主动脉内 转子位于出血口后，转速可达500002. 根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从左心室抽吸 血液直接泵入升主动脉3. 提供最大流量2.5，4. 减轻左心室后负荷工作原理1. 入血口位于左心室内经皮心肺装置轴流泵血流动力学支持： 4.5增加前负荷和后负荷无随机对照试验或队列研究支持经皮心肺装置心室辅助装置的比较心室辅助装置的比较心室辅助装置的血流动力学比较心室辅助装置的血流动力学比较心室辅助装置的指南推荐心室辅助装置的指南推荐心室辅助装置的荟萃分析心室辅助装置的荟萃分析心源性休克的预后心源性休克的预后心源性休克的预后预后 起病急，发展快，病情凶险 预后很差，死亡率高（5080%）预后不良的主要因素 心肌广泛损伤 进行性心肌坏死 冠脉血流受累严重 同时存在其他并发症如心力衰竭和心律失常心源性休克的预后预后心源性休克预后的相关因素心源性休克预后的相关因素心源性休克的预测因素, ; , ; , ; , 心源性休克的预测因素, ;