上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲培训课件

1、上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20221上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20222临床表现呕血、黑便上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2呕

2、血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20223呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现上消化道出血的诊疗和内镜外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20224外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静氮质血症可分肠源性、肾前性、肾

3、性氮质血症肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20225氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症上消化道出血的诊疗和发 热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有

4、并发症存在。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20226发 热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过3 血细胞变化分析失血性贫血出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20227 血细胞溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等上消化道出血

5、的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20228溃疡出血后疼痛减轻机制：上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲1并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20229并发症失血性休克上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202210诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别 上消化道出血的诊疗和失血量估计上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202211失血量估计上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2

6、/202出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202212出血是否停止的判断反复呕血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲 诊断和鉴别诊断 在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题： 一、排除消化道以外的出血因素 二、判断上消化道还是下消化道出血 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202213 诊断和鉴别诊断一、排除消化道以外的 排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或

7、黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。 3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202214 排除消化道以外的出血因素上消化道出血的诊疗和内镜下 判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史 多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。 多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。 中下腹不适或下坠， 排大便出血方式 呕血伴柏油样便。 便血，无呕血便血特点 柏油样便，稠或成形，无血块。 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血

8、时可有血块。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202215 判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点上消化治 疗上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202216治 疗上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲1 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 准备输血 出血停止（80%） 继续出血（10%20%） 药物治疗 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗 急性上消化道出血病人的处理流程上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20

9、2217 一般治疗 卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 静脉穿刺上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202218一般治疗 卧床休息上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202219卧床休息上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/2022病情观察呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血

10、尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202220病情观察呕血与黑粪情况 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲1纠正失血性休克积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据

11、中心静脉压调整输液量上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202221纠正失血性休克积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经常规止血药止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。去甲肾上腺素血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202222常规止血药止血敏上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥

12、西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202223抑酸药H2受体拮抗剂上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202224pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应上消化道出血PPI与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵(泌酸的最终环节)作

13、用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202225PPI与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵(泌酸的最终环节)拮PPI的作用机制 弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基 H+，K+-ATP酶（ 亚基）共价二硫键使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202226PPI的

14、作用机制 弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小降门脉压药血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生长抑素善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25）上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202227降门脉压药血管收缩药上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/ 近十余年来，我国消化道内镜治疗技术发展迅速。随着仪器的不断改进、更新，上消化道出血内镜下止血治疗获得较好的疗效，使许多患者免除了手术之苦，病人顺应性好，同时明显地降低了死亡率 。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202228 近十余年来，我国消化道内镜治疗技术发展迅速。随着仪

15、器 内镜下上消化道出血治疗1.适应症活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202229 内镜下上消化道出血治疗上消化道出血的诊疗和内镜下治2手术指征即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功率也只有8090%，所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。（1）内镜不能控制的动脉出血 （2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患者（3）总输血量超过3200ml 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/2022302手术指

16、征上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20 内镜治疗前准备一般准备 按常规胃镜检查准备，对于急性出血期病人，应保证有良好的静脉通道，重症者监测生命指标。对于过度紧张或烦躁不合作者，可给予安定510mg肌肉或静脉注射。但对严重肝功能损坏者慎用。胃肠蠕动过强，可给予解痉剂。 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202231 内镜治疗前准备上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲清除胃内积血及变换体位 可反复用冰水冲洗、吸引，但想完全把积血、积物吸净是很困难的。尤其左侧卧位时胃底、大弯侧位置最低，在胃内容物未完全清除前，进镜或翻转内镜观察此处是否有出血是比较困难的，更谈不上治疗。 此时，病

17、人可采用反转右侧卧位。胃内容物将转流至胃窦和幽门部，容易清楚观察到胃底穹隆及贲门，确定有无出血病灶及止血治疗。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202232清除胃内积血及变换体位上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗 一消化性溃疡出血治疗二出血性胃炎三血管畸形（杜氏病）四 肿瘤出血第一部分上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202233非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗 一消化性溃疡出血治疗第1 消化性溃疡 2 出血性胃炎3 血管畸形（杜氏病）4 恶性肿瘤（食道肿瘤）出血原因上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/2022341 消化性溃疡 2

18、 出血性胃炎3 血管畸形（主要方法局部注射止血银夹止血氩离子激光凝固止血止血药物喷洒微波止血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202235主要方法局部注射止血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202236上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202236一消化性溃疡出血的治疗（注射治疗) 注射肾上腺素高渗盐水：在出血灶周边注射，每点2ml左右，取45点，总量10ml病情需要也可适当加量。2 无水酒精注射 ：出血灶见有血管断端可在血管断端周边取35点同时在血管内注射0.10.2ml总量12ml。3 1乙氧硬化醇注射：方法同上。每点

19、2ml左右，一般在10ml以内。4 生理盐水注射：这种方法最为安全。止血效果与上无差异。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202237一消化性溃疡出血的治疗（注射治疗)上消化道出血的诊疗和内镜上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202238上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202238二出血性胃炎的治疗 氩离子激光凝固止血效果较好 微波止血治疗 微波能量可经内镜的活检管道，通过直径为2.7mm的圆轴导线至组织，首次止血率100。药物喷洒止血疗法 孟氏液 或 8mg正肾水喷洒 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202239二出血性胃炎的治疗上消化道出血的诊疗

20、和内镜下治疗宣讲10/NASIDs所致的糜烂性胃炎上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202240NASIDs所致的糜烂性胃炎上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣三 血管畸形（杜氏病） 银夹止血 方法：根据血管走行在出血灶前后行银夹结扎。注射止血 如见血管断端也可行局部注射止血，注射方法同上。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202241三 血管畸形（杜氏病）上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲1上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202242上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202242上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202243上消化道出血的诊疗和

21、内镜下治疗宣讲10/2/202243四肿瘤 氩离子激光凝固止血方法 氩激光束直接喷到肿瘤表面病灶止血微波止血 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202244四肿瘤上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/2022胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202245胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、胆道出血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202246胆道出血上消化道出血的

22、诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/2022EST术后出血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202247EST术后出血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/2食管贲门粘膜撕裂伤伴出血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202248食管贲门粘膜撕裂伤伴出血上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲1静脉曲张破裂出血的内镜治疗第二部分一硬化剂注射治疗二套扎治疗三组织粘合剂注射治疗上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202249静脉曲张破裂出血的内镜治疗第二部分一硬化剂注射治疗上消化道上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202250上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2

23、/202250上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202251上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202251 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。如何有效地控制大出血和预防反复出血，是一个重要的临床课题。 近年来，由于内镜技术及器械发展，经内镜注射硬化剂，组织粘合剂等栓塞剂，套扎法治疗食管、胃底静脉曲张出血获得较满意的疗效 。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202252 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重一硬化剂注射治疗硬化剂疗法的主要作用：静脉内血栓形成增厚静脉管壁 静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化。 增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉

24、破裂出血。 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202253一硬化剂注射治疗上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2硬化剂疗法的适应症： 食管静脉曲张破裂大出血 既往曾接受分流术、或脾脏切除术后再出血。重度食管静脉曲张，有出血史，全身情况不能耐受外科手术者。硬化剂疗法的禁忌症：以上胃底静脉曲张。 (扩张的静脉直径5-10mm，呈单发性成片状）上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202254硬化剂疗法的适应症：上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/常用硬化剂：1乙氧硬化醇5鱼肝油酸钠操作方法：注射方法有3种 1 血管旁硬化法 2 血管内硬化法 3 血管旁和血管内联合硬化法 上

25、消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202255常用硬化剂：上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20 注射点在贲门连接处上2cm处 ，血管旁注射每点23ml， 静脉内多者达810ml， 总量不超过30ml 。静脉旁注射注意不能过深。螺旋式注射。边注射边拔针，如有注射针眼出血可用镜身压迫止血。 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202256 注射点在贲门连接处上2cm处 ，血管旁注射每点并发症： 出血：对穿刺点出血，可用镜身压迫，或喷洒止血剂一般就可止血。 溃疡：有浅表溃疡及深溃疡，一般多无症状，34周内自愈。 穿孔： 避免注射过深可预防。 狭窄：避免注射过深、药物过量可

26、预防。 其他并发症：胸骨后疼痛， 吞咽困难， 低热。一般在术后23天消失。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202257并发症：上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/2022二、套扎疗法 套扎疗法的作用：套扎后使血管内形成血栓，粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，在结扎后45天内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅溃疡并逐渐被成熟的疤痕组织取代，使血管消失。 适应症及禁忌症：同硬化疗法。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202258二、套扎疗法上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/20套扎方法： 套扎安全有效，并发症少 。 套扎分为：5连环，6连环，10

27、连环，单环气动式。 多环套扎器方法相同。单环气动式需加用食道外套管。首先在套扎器装置在内镜前端，去放器在手柄。气动式二人操作。从贲门口上方螺旋形套扎，直视下与靶组织接触后进行吸引，将靶组织吸入套扎器腔内，此时视野呈红色，即行套扎（施放胶皮圈）。 上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202259套扎方法：上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202260上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202260 效果：急性食道静脉曲张出血首次止血率高达98。对治疗食道静脉曲张，每半月一次，46次，静脉曲张约85消失。上消化道出血的诊疗和内镜下治疗宣讲10/2/202261 效果：急性食道静脉曲张出血首次止血率高达98三、组织粘合剂注射治疗 静脉套扎及硬化对胃底静脉瘤破裂出血治疗效果差，风险大而。组