2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业医师实践技能历年真题精选一含答案试卷2

1、2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.癫痫概述正确答案:癫痫是大脑神经元突发性异常放电导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而癫痫发作(EpilEptiC sEizurE)是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象，其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现，可以是运动感觉精神或自主神经的伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。2.【病例摘要】张某，男，60岁，已婚，干部。2002年4月7日初诊。5年前因劳累出现胸闷胸痛，向左肩背放射，休息35分钟后疼痛缓解。后常因劳

2、累、情绪激动诱发。近来仍有劳累后胸闷痛，每日发作23次，持续25分钟。现症：胸闷、胸痛，时作时止，心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，口干，二便调，夜寐安。查体：T36.8，P80次分，R18次分，BP125/75mmHg。神志清楚，面色不华，两肺呼吸音清，心界不大，心率80次分，律整、无杂音，舌偏红少苔，脉细弱无力。辅助检查：胸片未见异常。心电图示、aVF导联ST段水平下移为0.1mV。血脂示胆固醇：6.5mmol/L。【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2鉴别诊断：请与急性心肌梗死相鉴别（中西医结合执业医师），请与悬饮相鉴别（中医执业医师）。正确答案:患者姓名：张某 性

3、别：男 年龄：60岁 职业：干部 婚况：已婚主诉：胸闷痛反复发作5年。现病史：5年前因劳累出现胸闷胸痛，向左肩背放射，休息35分钟后疼痛缓解。后常因劳累、情绪激动诱发。近来仍有劳累后胸闷痛，每日发作23次，持续25分钟。现症：胸闷胸痛，时作时止，心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，口干，二便调，夜寐安。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。体格检查：T36.8，P80次分，R18次分，BP125/75mmHG。一般情况：神色：面色不华；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔少苔。脉象：脉细弱无力。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：无异常颈项：无异常胸部（胸

4、廓、肺部、心脏、血管）：无异常腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常实验室检查：胸片未见异常。心电图示、AVF导联ST段水平下移为0.1mV。血脂示胆固醇：6.5mmol/L。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胸痛为主症，诊断为胸痹。年老心气不足，心血运行不畅，故胸闷、胸痛。胸痹日久，气阴两虚，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，故见胸闷、胸痛，时作时止。劳则气耗，故劳累诱发。气虚故见倦怠乏力，面色不华。心失所养，故见心悸。阴虚不能滋养清窍则头晕、口干。舌红少苔，脉细弱无力为气阴两虚之征。中医鉴别诊断：本病当与悬饮相鉴别，二者都可见胁肋疼痛，后者

5、表现为饮留胁下，胸胁胀痛，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。西医诊断依据：1发作性胸闷、胸痛，持续时间25分钟。2心电图示：心肌缺血。3老年男性患者，血脂升高等危险因素。西医鉴别诊断：当与急性心肌梗死相鉴别，后者疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油不能缓解，心电图呈动态演变，心肌酶学检查及CTNT阳性。诊断：中医疾病诊断：胸痹 中医证型诊断：气阴两虚气血瘀阻西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛中医治法：益气养阴、活血通络方药：生脉散合人参养营汤加减党参10G 黄芪15G 麦冬10G 五味子

6、10G炒白术10G 茯苓15G 当归15G 白芍10G丹参10G 川芎15G 炙甘草10G三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：1.休息，低盐低脂饮食，吸氧。2扩冠，受体阻滞剂、CCB类保护心功能、控制血压，抗血小板，调脂，对症治疗。签名：3.腰痛概念正确答案:腰痛又称腰脊痛，是指因外感、内伤或闪挫导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。腰为肾之府，故腰痛与肾的关系最密切。4.胁痛病因正确答案:1肝气郁结：情志抑郁，或暴怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气阻络瘀，而致胁痛。2瘀血停着：气郁口久，血流不畅，瘀血停积，肋络痹阻，出现胁痛；或强力负重，

7、肋络受伤，瘀血停滞，阻塞肋络，致使胁痛。3肝胆湿热：外湿内侵，或饮食所伤，脾失健运，痰湿中阻，气郁化热，肝胆失其疏泄条达，导致胁痛。4肝阴不足：久病或劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，血虚不能养肝，使脉络失养，亦能导致胁痛。5.急性胆囊炎临床表现正确答案:(1)症状 多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已产生并发

8、症，如胆囊积脓、穿孔等，或有急性胆管炎。10%25%的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入循环，或邻近炎症引起ODDi括约肌痉挛所致。若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻的可能。(2)体征 右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。6.盆腔炎处理原则正确答案:（一）急性盆腔炎的处理原则：急性者如出现高热则应选择有关的中药制剂，与抗生素合用以清热止痛，一般用7天。临证治疗以清热解毒

9、为主，祛湿化瘀为辅，治疗须及时彻底治愈，不可迁延，避免病势加重，威胁生命或转为慢性。临床常需中西医结合治疗。临床常见热毒炽盛证和湿热瘀结证，分别应用五味消毒饮合大黄牡丹汤及仙方活命饮加减。（二）慢性盆腔炎的处理原则：慢性者多为邪热余毒残留，与冲任气血相搏结，凝聚不去，日久难愈，耗伤气血，虚实错杂。临床以湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀证多见，治疗时除辨证应用方药内服外，一般还辅以中药保留灌肠、理疗、热敷、离子导入等方法综合治疗以提高疗效。7.胁痛辨别虚实正确答案:1实证：以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。2虚证：多属阴血亏损，肝失所养。3虚实：并见实证日久，化热伤阴，肝肾阴虚。8

10、.甲型病毒性肝炎诊断正确答案:1.在患者粪便中检出甲型肝炎病毒颗粒。2在发病早期，患者血清抗甲型肝炎IGM抗体阳性。3流行病学指征阳性，也可考虑为甲型肝炎；如有肝炎暴发流行，流行规律符合甲肝，并除外乙型肝炎者。由于甲型肝炎临床表现复杂多样，有的甚至无症状，故给诊断带来一定困难，不但要参考接触史、所在地区甲型肝炎流行史、患者的症状和体征，而且还要做肝功能检查和血清学测定，后者尤其是确诊甲型肝炎的依据。应用放免法检测，稀释度为1：4000IGM仍为阳性者，是感染早期的依据；如果同时应用抗甲肝病毒IGM抗体作为确诊手段，则可以区别是新近感染或是恢复期获得性免疫。一般来说，IGM大于IGG时属新近期，

11、若IGG大于IGM则为恢复期。这种特异性血清学指标的应用，使甲型肝炎的诊断更为快速，更加准确。不但急性典型病例可以根据抗甲型肝炎病毒IGM抗体阳性加以确诊，而且亚临床型的缺乏临床症状、转氨酶正常的病例，也可以根据抗体的阳性而确定诊断。9.盆腔炎诊断正确答案:（一）急性盆腔炎1病史：近期有经期、产后、妇产科手术、房事不洁等发病因素。2临床表现：急性病容，辗转不宁，面红，高热，腹痛难忍，赤白带下或恶露量多，甚至如脓血，可伴腹泻、腹胀、尿频、尿急等。3检查：妇科检查可见腹膜刺激症，阴道充血，分泌物脓性，宫颈充血，宫体触痛，附件压痛甚至可及肿物；血常规可见白细胞升高，粒细胞更明显；阴道、宫腔分泌物或血

12、培养可见致病菌；后穹隆穿刺可吸出脓液；b超可见炎性渗出或肿块。急性盆腔炎临床诊断标准，需同时具备下列三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈或宫体举痛或摇摆痛；附件区压痛。宫颈分泌物培养、体温超过38、血常规白细胞总数超过1010/l、后穹隆穿刺出脓液、发现盆腔炎性包块或脓肿可增加诊断的特异性。腹腔镜检查可提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准有：输卵管表明明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。（二）慢性盆腔炎1病史：急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史。2临床表现：下腹痛，痛连腰骶，可有低热、乏力，劳则复发，分泌物较多，月经不调，不孕等。3辅助检查：妇科检查可有子宫

13、压痛，活动受限，附件区增厚、压痛，甚至可及炎性肿块。b超、子宫输卵管造影及腹腔镜有助于诊断。10.哮病类证鉴别正确答案:金元以前，哮病与喘证统属于喘促门。鉴别于哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展为经常性的痰喘，故将哮列入喘证范围。两者虽有类似之处，但又有各自的特殊之处；哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。此外，部分慢性咳嗽经过长久反复发展而成哮喘、支饮，虽然也有痰鸣气喘的症状，但逐渐进展加重而咳轻，均有显著的不同，临床不难识别。11.眩晕类证鉴别正确答案:眩晕和头痛可单独出现，亦可同时互见，二者对比：头痛病因有外感、内伤两

14、个方面，眩晕则以内伤为主；在辨证方面头痛偏于实证者为多，而眩晕则以虚证为主。如头晕伴有头痛，可参考头痛证治。12.脑梗死概述正确答案:脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型，是引起脑梗死的重要原因。血栓形成使颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血、缺氧、坏死软化，造成局限性的神经系统功能丧失。13.血证诊断正确答案:1鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。2齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。3咯血(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。(2)血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫；或痰血相兼、

15、痰中带血。(3)实验室检查，如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咯血的病因。4吐血(1)有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。(2)发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。(3)血随呕吐而出，常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。(4)实验室检查，呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超等检查可进一步明确引起吐血的病因。5便血(1)有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。(2)大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。(3)实

16、验室检查如大便潜血试验阳性。6尿血(1)小便中混有血液或夹有血丝，或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛。(2)实验室检查，小便在显微镜下可见红细胞。7紫斑(1)肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。(2)紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。(3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。(4)小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。(5)辅助检查：血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺，有助于明确出血的病因，帮助诊断。14.医生询问病人，了解病情时必须注意：正确答案:环境要安静适宜；一般应直接询问患者本人，若意识

17、不清者或小儿可询问陪诊者；态度要严肃和蔼，可适当提示，但不能暗示患者；不用医学术语询问，以使患者能听懂，准确回答问题。问诊内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史和家族史。其中主诉与现病史尤为重要。主诉即主症及其持续时间，一般只有一两个症状，是疾病的主要矛盾所在。现病史包括起病情况、病变诊治过程和现在症状，是问诊的主要内容。以下均围绕现在症状进行重点询问。15.溃疡性结肠炎处理原则正确答案:1一般治疗休息，应给予易消化食物，避免食用牛奶和乳制品。2药物治疗(1)氨基水杨酸制剂为治疗本病的常用药物。(2)糖皮质激素已公认对急性发作期有较好疗效。(3)免疫抑制药硫唑嘌呤或硫嘌呤可用于糖

18、皮质激素治疗效果不佳者。3手术治疗。16.哮病病因病机正确答案:1外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。其他如吸入天花粉、烟尘，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内蕴，亦可导致哮证。2饮食不当：贪食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸肥甘，积痰蒸热，或因进食海产发物，而导致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，亦可导致哮证。3体虚：病后素质不强，或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等，以导致肺气耗损，气不化津，痰饮内生；或阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固。素质不强者多以肾为主，而病后导致者多以肺为主。哮证的病理因素以痰为主，痰的产生责

19、之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，导致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的根源。此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因，均可引起发作。这些诱因每多互相关联，其中尤以气候为主。17.急性胃炎诊断正确答案:大多无症状，仅少数有消化不良的表现，但常为原发病所掩盖。胃部出血常见，一般为少量、间歇性，可自止，但也可发生大出血引起呕血和（或）黑粪。持续少量渗血可导致贫血。多数患者可以确定病因，确诊则有赖于急诊纤维胃镜检查？一般应在大出血后2448小时内进行，可见以多发性糜烂、出血灶和黏膜水肿为特征的急性胃黏膜病损。18.血证；吐血；胃热壅盛；清胃泻热，化瘀止血-泻心汤合十灰散

20、。正确答案:血证-吐血之胃中积热证。治法：清胃泄热，凉血止血。方剂：泻心汤合十灰散加减。常用药物：大黄、黄连、黄芩、大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根、山栀、茅根、丹皮、棕榈皮。19.溃疡性结肠炎概念正确答案:溃疡性结肠癌又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种以大肠黏膜及黏膜下层炎症为特征的原因不明的蛮子那个炎症性疾病，病变多位于直肠与乙状结肠。20.痫证病因病机正确答案:1.胎儿在母腹期间，母亲受惊吓，惊则气乱，胎气便随之而逆乱，致小儿脏气不能平衡协调，脾肾虚而生痰，肝气旺而生风。2饮食失调，脾气素虚则痰浊内聚，适逢七情失调，尤以骤然大惊、大恐、大怒为甚。惊则气乱，肝失条达而横逆，或痰随气升，上冲于

21、元神之府或蒙蔽心窍均可使神明丧失。恐则气下，精血不能随气上承，心神及元神之府失养而导致神明不用，神机失灵，水不涵木则导致肝风内动。大怒伤肝，怒则气上，肝气不舒，五志过极化火，若兼脾虚生痰，则痰火互结，火扰心，痰闭窍，痰火随气上冲于脑而抽搐神昏。3外感六淫之邪干扰脏腑之气的平衡，轻者邪退而脏气渐平，重者素来脏腑之气偏颇者，则邪虽退而气机不能和顺。肝失条达，脾失健运，痰浊遂生，肝郁则化火、生风，风火痰相结侵犯心脑而成本病。4跌仆，产伤伤及脑部，最易形成瘀血，气血不畅则神明遂失；血瘀不行，筋脉失养，则致血虚生风而抽搐。21.再生障碍性贫血治疗正确答案:（一）支持疗法：凡有可能引起骨髓损害的物质均应设

22、法去除，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成功率，尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，采用单产或HLA相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。（二）雄激素：为治疗慢性再障首选药物。（三）骨髓移植：是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，且能达到根治的目的。（四）免疫抑制药：适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的足抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。（五）中医药：治宜补肾为本，兼益气

23、活血。常用中药为鹿角胶、仙茅、淫羊藿、黄芪、生地黄、熟地黄、何首乌、当归、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。国内治疗慢性再障常用雄激素合并中医补肾法治疗。（六）造血细胞因子和联合治疗：联合治疗可提高对重型再障治疗效果，包括ALG/ATG和CSA联合治疗，CSA和雄激素联合治疗等。22.原发性支气管肺癌诊断正确答案:（一）临床表现1原发癌引起的症状(1)咳嗽：多为刺激性干咳或少量黏痰，少数为可持续性，高音调金属样咳嗽。(2)咯血：中央型肺癌多见。早期表现为痰中带血或少量咯血，当癌肿侵袭大血管时可出现大量咯血。(3)胸闷、憋喘：为肿瘤阻塞或压迫支气管引起。多见于中央型肺癌；或周围型肺

24、癌转移引起肺门淋巴结肿大，压迫主支气管；或大量心包积液或胸腔积液。(4)体重下降：为肺癌常见症状，因肿瘤生长而迅速而消耗能量，以及进食减少、营养不良引起。尤其在癌症晚期，体重下降更为明显，表现为短时间体重明显下降，或出现恶病质。(5)发热：因肿瘤继发感染或肿瘤坏死吸收所致，多为中度发热，一般退热药疗效欠佳。2肿瘤局部扩展引起的症状胸痛；呼吸困难；吞咽困难；声音嘶哑；上腔静脉综合征；霍纳综合征。3癌肿远处转移引起的症状：转移至中枢神经时，引起疼痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体麻痹、半身不遂等。转移至骨髓时引起这些部位的疼痛。转移至肝时，出现厌食、恶心、呕吐，肝区痛、肝大、黄疸等。远

25、处淋巴结转移，首先转移至右锁骨上淋巴结和颈部淋巴结。4肺癌的肺外表现少数肺癌患者可伴有杵状指，肥大性骨关节病和库欣综合征的表现。有时肺外表现可出现在呼吸道症状之前。（二）实验室及其他检查1痰液脱落细胞检查：为发现肺癌的简便方法。2胸部X线：为较早发现肺癌的主要方法之一，是解剖学分型的主要依据。可见肺内密度较高的肿块阴影，呈分叶状，边缘带有毛刺，或见到肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎等由于肿块压迫造成的间接征象。3CT较胸部X线检查更清楚。4MRI：在确定肿瘤和大血管方面优于CT。5纤维支气管镜检查及活检：对中央型肺癌有价值。6其他：如癌胚抗原检查、开胸探查、浅表淋巴结活检可有助于诊断。23.胸

26、痹辨证论治正确答案:辨疼痛部位：局限于胸脘部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹，甚至臂部、手指者，为痹阻较著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。辨疼痛性质：是辨别胸痹心痛的寒热虚实、在气在血的主要参考，临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、灼痛，得热痛甚；属虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。辨疼痛程度：疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程

27、度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。(1)心血瘀阻：治以活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。血瘀轻者可改用丹参饮治疗。(2)痰浊壅塞：治以通阳泄浊，豁痰开结。方用栝蒌薤白半夏汤加味。(3)阴寒凝滞：治以辛温通阳，开痹散寒。方用栝蒌薤白白酒汤加味。心痛彻背，背痛彻心，阴寒极盛，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。(4)心肾阴虚：治以滋阴益肾，养心安神。方用左归饮加减。(5)气阴两虚：治以益气养阴，活血通络。方用生脉散合人参养营汤加减。脉结代者，合炙甘

28、草汤以益气养血，滋阴复脉。(6)阳气虚衰：治以益气温阳，活血通络。方用参附汤合右归饮加减。水气凌心者，宜真武汤加味。24.肺痨病因病机正确答案:肺痨的致病因素主要有两个方面，一为感染痨虫，一为正气虚弱。古今医统痨瘵门即曾指出凡此诸虫，著于怯弱之人，日久遂成痨瘵之证。痨虫和正气虚弱两种病因可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和引起发病的主要内因。痨虫感染和正气虚弱两种病因可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础。正气旺盛，即使感染痨虫后，也未必发病，正气不足，则感染后易于发病。同时，病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，痨虫感染是发病的必备

29、条件，痨虫既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是决定发病后病变发展规律、区别于它病的特殊因素。本病的发病部位主要在肺。由于肺开窍于鼻，职司呼吸，痨虫白鼻吸入，直趋于肺而蚀肺，故临床多见肺失宣肃之症，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉疮声嘶等。由于脏腑间具有相互滋生，互相制约的密切关系，因此肺病日久可以进一步影响到其他脏腑，故有其邪辗转，乘于五脏之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。25.脑出血肝阳上亢。正确答案:脑出血-肝阳暴亢，风火上扰证治法：平肝潜阳，活血通络。代表方剂：天麻钩藤饮加减。常用药物：天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神夜交藤、羚羊角、夏枯草、郁金。26.

30、细菌性痢疾诊断正确答案:1临床表现：流行季节有腹痛、腹泻及脓血样便者即可考虑菌痢的可能。急性期患者多有发热，且多出现于消化道症状之前。慢性期患者的过去发作史甚为重要。2辅助检查(1)血象：急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高；慢性患者可有轻度贫血。(2)粪便检查：典型痢疾粪便中无粪质，量少，呈鲜红黏冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。(3)其他检查：如荧光抗体染色技术、免疫荧光菌球法。乙状结肠镜在急性期可见肠黏膜弥漫性充血、水肿、大量渗出、有浅表溃疡，有时有假膜形成；慢性期的肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成。X线钡餐在慢性期可见肠道痉挛、动力改变、

31、袋形消失、肠腔狭窄、肠黏膜增厚，或呈节段状。27.糖尿病鉴别诊断正确答案:根据病史，各种慢性合并症及实验室检查，诊断并不困难，应下下列疾病相鉴别。1肾性糖尿：系肾糖阈过低所致，特点为尿内葡萄糖阳性但不伴有高血糖，而且没有明显能量代谢障碍或紊乱。约占尿糖阳性者的1%。多为遗传性基因异常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆状核变性、某些重金属（如锡、镉、铀等）中毒，及来苏、硝苯所致肾小管损害时也可以出现糖尿。2滋养性糖尿：在少数健康人、甲状腺功能亢进者、肝病、胃肠短路术后的患者，在进食大量碳水化合物，尤其单糖和双糖后，由于吸收过快，可能出现短暂的糖尿。与糖尿病的鉴别诊断在于糖耐量试验空腹血糖正常，半小时和

32、1小时血糖浓度超过正常，但2小时以后血糖正常。3其他糖尿：多为先天性异常或进食果糖或半乳糖过多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，还原法尿糖试验呈阳性，而葡萄氧化酶法测定则呈阴性。28.小儿肺炎鉴别诊断正确答案:1支气管炎：全身症状较轻，一般无呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干啰音及中粗湿啰音，不固定，常随咳嗽或体位的改变而消失。2急性粟粒型肺结核患儿发病急骤者常伴有高热、寒战，全身不适、气促、发绀等。全身中毒症状，酷似支气管炎，但肺部往往无明显体征，或有细湿啰音，散布于两肺，多在吸气末发现。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。根据结核接触史，临床症状、结核菌素试验阳性、血沉增快、痰或洗胃液检到结核杆菌及X

33、线的追踪观察的特点即可鉴别。3干酪性肺炎：这种病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生，X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较模糊，通常可见到较为透亮的液化区域，甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等，易与支气管肺炎鉴别。4支气管异物：有异物吸入史，或有呛咳史。临床轻、重不一，病程长短不等。病程迁延有继发感染者可反复发热、咳嗽、肺部可闻及湿啰音与肺炎相似，有时听诊闻及气管拍击音可有助于诊断，但确诊靠纤维支气管镜检。5毛细支气管炎：与急性肺炎很相似，但本病以喘憋为主。两肺可闻广泛的哮鸣音及细湿啰音。重病患儿缺氧明显，X线仅显示两肺透光度增强，膈肌下降，呈一过性肺气肿改变，少数病

34、儿有少许斑点状阴影。29.类风湿关节炎诊断正确答案:按美国风湿病学会1987年修订的分类标准，共7项：晨僵持续至少1小时(96周)；3组或3组以上关节肿（6周）；腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(6周)；对称性关节肿（6周）；类风湿皮下结节；手X线片改变（至少有指端骨质疏松和关节间隙狭窄）；类风湿因子阳性（效价1：32）。上述7项中，符合4项即可诊断为类风湿关节炎。30.【病例摘要】杨某，女，35岁，工人，已婚，于2013年3月10日就诊。患者于2013年1月人流术后，出现黄带量多，质稠，臭秽，时小腹隐痛、坠胀，未系统检查及治疗，今日来诊。现症见：黄带量多，质稠，臭秽，时小腹隐痛、坠胀，尿黄。

35、既往体健，无肝炎及结核病史，无食物及药物过敏史。平素月经规律45天/2931天，量中等，色红，无血块。末次月经2013年3月1日，量如常5日净。带下正常。28岁结婚，孕2产1，工具避孕。查体：T36.5P74/min，R20/min，BP120/75mmHg。神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑及出血点，眼睑口唇黏膜无苍白。舌质红，苔黄腻，脉数。心肺（-），腹部（-）。神经系统检查未见异常。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，有大量的黄色分泌物，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，无压痛，双附件增厚、压痛。B超：盆腔积液。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治正确答

36、案:基本资料：杨某，女，35岁，工人，已婚，于2013年3月10日就诊。主诉：黄带量多，臭秽，时小腹隐痛2个月。现病史：患者于2013年1月人流术后，出现黄带量多，质稠，臭秽，时小腹隐痛、坠胀，未系统检查及治疗，今日来诊。现症见：黄带量多，质稠，臭秽，时小腹隐痛、坠胀，尿黄。既往史：既往体健，无肝炎结核病史。过敏史：未发现。婚育史：28岁结婚，孕2产1，工具避孕。平素月经规律45天/2931天，量中等，色红，无血块。末次月经2013年3月1日，量如常，5天净。带下正常。其他情况：无特殊情况。体格检查：T36.5，P74/min，R20/min，BP120/75mmHG。一般情况：神清，精神可，

37、舌质红，苔黄腻，脉数。皮肤黏膜淋巴结：无黄染，无瘀斑及出血点。头颈部：无异常。胸腹部：无异常。脊柱四肢：脊柱四肢无异常。神经系统：无异常。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，有大量的黄色分泌物，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，无压痛，双附件增厚、压痛。辅助检查：B超示盆腔积液。中医辨病辨证依据：根据患者黄带量多，臭秽，时小腹隐痛，中医诊断为带下病。根据患者黄带量多，质稠，臭秽，时小腹隐痛、坠胀，尿黄。舌质红，苔黄腻，脉数，辨为湿热壅阻证。病因病机分析：湿热之邪内侵，气血阻滞，因术后正气不足、胞门未闭，湿热之邪乘虚内侵，与冲任气血相搏结，气血阻滞经络，湿热瘀血内结，缠绵日久不愈，发为带下。气血阻滞，

38、经络不通则痛，故见小腹隐痛、坠胀。黄带量多，质稠，臭秽，尿黄。舌质红，苔黄腻，脉数均为湿热壅阻之象。西医诊断依据：1有人流术后发病史有黄带量多，臭秽，时小腹隐痛等症状、体征。2妇科检查 外阴已婚已产型，阴道畅，有大量的黄色分泌物，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，无压痛，双附件增厚、压痛。3B超 盆腔积液。西医鉴别诊断：本病需与子宫内膜异位症及盆腔瘀血综合征鉴别。子宫内膜异位症痛经继发性，渐渐性加重且疼痛较显著，妇科检查能摸到痛性结节，B超有助于诊断。鉴别困难时可行腹腔镜检查。盆腔瘀血综合征也有长期慢性下腹疼痛，但白带多正常，体征及妇科检查无异常表现，可有时宫颈色紫或有举痛，附件有压痛，但无明显病

39、灶，腹腔镜检查可资鉴别。诊断：中医诊断：带下病（湿热壅阻证）西医诊断：慢性盆腔炎治法：清热利湿，祛瘀散结。方药：银甲丸加减。银花30G，鳖甲15G（先煎）、连翘10G，蒲公英15G，红藤30G，茵陈10G，生蒲黄10G（包煎）、椿根皮15G，败酱草30G，大青叶10G，紫花地丁10G，甘草6G服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：畅情志，慎劳累，忌食辛辣。西医治疗原则：1一般治疗 注意休息，注意卫生。2治疗原发感染 红霉素1.2G静滴，每日1次。甲硝唑250ml静滴，每8小时1次。胎盘组织液2ml，肌注，隔日1次，连用3个月。31.细菌性痢疾鉴别诊断正确答案:急性细菌性痢疾：

40、应同其他病因所致的急性腹泻相鉴别。（一）阿米巴痢疾（又称肠阿米巴病）：其鉴别见下表（表4-2）。（二）沙门菌肠炎：鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原，其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌，或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。(三)副溶血性弧菌肠炎此种肠炎由副溶血性弧菌(嗜盐杆菌)引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征：有进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便呈黏液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。（四）霍

41、乱与副霍乱：病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。（五）空肠弯曲菌肠炎：该病于发达国家发病率高，甚至超过菌痢，主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上，有诊断价值。（六）病毒性肠炎：多由轮状病毒、norwalk病毒所致急性肠道感染，有其自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊，双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义。此外急性菌痢应同肠套叠、耶尔森菌病、产肠毒性大肠杆菌肠炎、类志贺毗邻单胞菌腹泻、亲水单胞菌腹泻等疾患相鉴别。32.急性上呼吸道感染鉴别诊断正确答案:本病需与下列疾病鉴别；1过敏性鼻炎：临床上很像伤风，所不同者起病急骤、鼻腔发痒，频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作