个体康复计划制定方法

1、个体康复计划制定方法患者出院以后， 通过系统的评估和接受各种不同的康复训练， 总体康复水平 会有很大程度的提高。 但是由于不同的患者， 存在的问题不是完全相同， 所以笼 统的康复训练又缺乏针对性， 因此需要为患者制定一个更符合患者实际情况的康 复计划。个体康复计划就是针对某一个患者的疾病特点而制定的康复计划。 计划 内容包括了患者所需要面临的所有领域的问题， 计划需要医院、 家属、患者本人 三方共同协商制定。 个体康复计划不但包括了住院期间的康复计划， 还包括回到 患者生活的社会环境中可能遇到的问题。 因此个体康复计划是住院康复和社会康 复的一个连续体， 对患者的整体康复、 长期干预起到十分积

2、极的作用。 个体康复 计划包括：患者个人详细资料的收集和个体康复计划的制定。 （附录 8 为个体康 复计划示例）一、个人详细资料 1. 个人基本情况 （ 1） 母孕期 （ 2） 婴幼儿期 （ 3） 小学、中学时情况（包括学习、同学关系、性格变化、生活经历、家庭教 育、生活特殊事件）（ 4） 大学及其他学习情况（学习情况、社会实践活动、人际关系、国外学习经 历）（ 5） 社会工作情况（工作性质、工作表现、同事关系、入院前半年工作状态） （ 6） 婚姻恋爱情况（初恋年龄、恋爱经历、结婚年龄、婚后夫妻感情、离婚时 间、离婚原因、目前是否有伴侣）（ 7） 子女情况（子女年龄、目前子女情况、和患者关系、

3、子女抚养归属权） （ 8） 居住情况（和谁一起生活、房屋情况、居住环境、居住地点、社区情况、 就医条件）（ 9） 经济收入（工资待遇、其他经济收入、主要开支、政府补贴、住院费别） 2. 家庭情况 父亲情况（年龄、身体健康情况、工作情况、收入、对待患者疾病态度） 母亲情况（内容同上）二、疾病情况首次发病年龄总病程病史简介目前精神症状目前治疗药物三、个体康复计划1.心理健康领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）目前精神症状症状的影响2.躯体健康领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）重要躯体疾病定期躯体检查代谢方面问题营养膳食问题3

4、.对待疾病态度领 域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）对自身疾病了解精神疾病常识服药态度药物副作用处理门诊复诊问题4.风险评估领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）冲动风险自杀风险藏药、停药风险住院逃跑5.应对压力领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）解决问题能力家庭环境压力周围环境压力以前生活压力精神疾病的压力6.社会关系，友谊存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估领域方法、负责人）是否有有益的朋友是否有交友能力维持友谊的能力孤独感7.工作、休闲、教育领域存在的冋题康复的目标

5、详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）是否有工作疾病对工作影响教育经历兴趣爱好、特长8.日常生活技能领 域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）生活自理能力豕庭生活中表现9.经济领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）收入问题理财的技能潜在的经济开发经济自主性有冋题的花费10.家庭对疾病的理解领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）与疾病有关的苦恼有疾病相关的忧伤、创伤治疗经历家属对患者的期望患者对将来的期望对患者理解程度家属对精神疾病了解程度个体康复计划案例一、基本信息姓名：王XX住院病历

6、号：XXXXXX性别：男出生日期：1981年XX月X日精神疾病诊断：精神分裂症伴强迫症状家庭住址：XXXXXXX联系电话：XXXXX1.个人情况兄弟姐妹情况，母孕期情况，婴幼期情况(07岁)：同胞两人，下有 一妹妹，由姥姥和母亲共同抚养长大。小学、中学时情况：6岁入小学，成绩中等。父亲在部队，很少回家。小学毕业后，随父亲工作 调动，转来无锡生活。初中就读于锡师附中，但不适应无锡的学习环境，成 绩不好。中考没能考入无锡市一中，家人安排其到贵族学校就读。贵族学校 的同学都不认真学习，患者很受影响，高一下学期后，患者拒绝去上学。家 人曾尝试患者出国学习。患者学习一段时间英语，觉得英语很难，最后放弃

7、1998年12月，参军入伍。社会工作情况1998年12月入伍，感觉压力大，不久后开始生病。1999年3月病休回家。 此后，患者多半在接受治疗，没有参加工作。曾有过短时间跟随父亲外出谈 生意，但从未直接参与。恋爱婚姻情况2008年10月，经家人操办，和老家的一女孩结婚。婚后感情不好，患者还曾经动手打过对方。目前，两人两地分居，妻子在娘家(盐城)生活。子女情况：无居住情况平时和父母共同居住，有自己独立的房间。父母会定期陪伴患者门诊复查。（7）经济收入：（工资待遇、其他经济收入、主要开支、政府补贴、住院 费别）无收入，自费就医。2. 家庭情况父母情况父亲因工作忙，平时不能回家，只要母亲和患者共同生活

8、。母亲曾是银行职 员，随患者父亲来无锡后，未再找工作，平时主要任务是照顾患者生活。母 亲对患者有些溺爱。患者对母亲比较依赖，生活自理能力较差，不做任何家 务劳动。3. 疾病情况（1）首次发病年龄： 17 岁首次发病。（2）总病程： 11 年。（3）病史简介：（略）（4）目前精神症状： 以精神分裂症阴性症状伴有强迫行为为主要临床表现。表现为回避社交，几 乎不主动出家门，除非母亲多次要求，才可以出门一小会儿；做事缺乏主动 性，经常坐在自己屋子里， 家人叫他出来看电视他才出来； 做事缓慢、 重复， 模仿别人说的话。刷牙十分钟还不能结束，需要家人提醒才能结束。模仿家 人及来客的讲话。如，一个人说： “

9、这个人挺好的。”他也会说：“是，这个 人挺好的。”别人说：“今天不冷啊。”他也会说：“对，今天不冷。 ”问他为 什么要模仿别人的话，他说： “不知道，感觉别人说的对，自己就会习惯性 的重复一遍。”依赖性强，生活中许多微不足道的事情都要问母亲。如，要 喝水，则会问母亲： “妈，我喝水行吗”母亲说你喝吧，他会去喝水。缺乏 表达想法和发泄情绪的能力，怨恨积聚到极点，便会冲动，伤人。曾经在家 中因为父亲批评他动作慢，曾卡住父亲脖子，被父亲按倒后才肯松手；和很 多路人肢体冲突过；无原因地砸过路边的汽车。（5）目前治疗药物：喹硫平（思瑞康）600毫克/日，舒必利克/日，舍曲林（左洛复）75毫克/个体康复计

10、划1.精神健康领域评估内容存在的冋题康复目标（以问题优先顺序排列）详细康复计划（现有的优势、劣势，可利用资源，实施办法）目前精神症状及症状1.阴性症状的影响。1.生活更加积极主优势的影响2.强迫症状影响正常动。1.强迫症状相对较生活和社会交往。2.强迫症状减轻或消轻，日常生活基本可3.冲动行为，对住院失，带着症状生活、以自理。病友、陌生人、家人工作。2.阴性症状比较轻造成伤害。3.减少冲动行为的发 生。微，并未彻底与社会 隔绝，可以和住院病 友被动交流，在家人 带领下可以解除社 会。3.家庭支持系统好，经济条件优越，家人积极配合治疗。劣势阴性症状治疗起 来相对困难。强迫症状持续时间 长，一直未

11、兀全缓解。自幼生活独立性 差，过度依赖母亲。不善表达，不会合 理宣泄情绪。可利用资源：社交技能训练，个别 心理辅导，森田疗 法实施办法通过药物治疗改善 阴性症状、强迫症状， 并且控制其情绪，防 止冲动。在医师指导下学习森田理论，运用理 论指导生活。控制冲动行为，学 会适当表达情绪，避 免积怨过度。4.参加社交小组，提高社交能力。2.躯体健康领域评估内容存在的冋题康复目标（以问题优先顺序排列）详细康复计划（现有 的优势、劣势，可利 用资源，实施办法、 时间，评估办法，负 责人）重要躯体疾病无定期躯体检查无代谢方面问题体重超重甘油三酯高体重指数恢复正常各项生化指标恢复正常优势愿意参加体育小组。 能

12、够理性控制饮食。劣势所服药物有体重增加 的副作用。院外生活安逸，没有 锻炼机会可利用资源住院期间参加体育小 组和营养膳食知识讲 座，院外参加健身俱 乐部。实施办法1.治疗师和患者共同 制定减轻体重计划。如，早晨跑步时，慢 跑采地3圈；母周参 加3次体育小组活 动；晚饭后跳绳1015分钟。2住院期间养成体育 锻炼习惯，出院坚持 每天体育锻炼，建议 参加健身俱乐部。3.参加营养膳食讲 座，调整饮食结构。3.对待基本态度领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优 势、劣势，可利用资源， 实施办法、时间，评估办 法，负责人）对自身疾病了解1.有部分自知力，但1. 了解自身疾病、性优势不了解自

13、身疾病的影格特点，知道产生强1.希望了解自身疾病。响因素。迫、冲动背后的原因2.冲动之后，能够意识到2.不知道冲动产生的是什么，认识到参与自己行为的不妥，有改正原因。社会活动的意识。的想法。2.认识到冲动可能造 成的严重后果。劣势不愿意参加活动，对社会 交往的意义没有认识。可利用资源：主管医师个别谈话。实施办法通过认知心理治疗，让 其发现性格中的弱点。分析产生冲动的原因。精神疾病常识一般了解增加对疾病知识的了 解。1.参加精神疾病知识讲 座。服药态度良好药物副作用处理不十分清楚了解目前所服用的药 物的名称、剂量、常 见药物副反应。优势有比较方便的就医条 件。家人对患者照顾周到，可及时发现病情变

14、化。目前服用的药物副作用较小。劣势（无）可利用资源服用技能训练，主管医师、护士的健康宣教。实施办法：由医师、护士告诉其所服药物的名称、作用、剂量、常见副作用及处理。门诊复诊无明显问题4.风险评估领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有 的优势、劣势，可利 用资源，实施办法、 时间，评估办法，负 责人）冲动风险多次冲动伤人、毁物。减少冲动、毁物次数。优势：冲动过后深切的懊 悔，有改正决心。冲动行为是近3年 才产生的，并非性格 中存在争强好斗的习 性。家人对此行为并不 包容，亦希望早日帮 其改正。劣势：冲动时完全没有理 智，出手重，不计后 果。身体强壮，对对 方造成的伤害严重。可利用资源：

15、社交小组，社会礼仪 培训课程。实施办法：分析冲动的原因， 学会及时化解矛盾； 学会合理宣泄不满情 绪。给予表达不满情绪 的机会。帮助其认识冲动的 严重后果及应该负担 的责任。通过药物控制冲 动；防止情绪过度兴 奋，谨慎使用抗强迫 治疗药物。自杀风险无藏药风险无逃跑风险无5.应对压力领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣 势，可利用资源，实施办法、时 间，评估办法，负责人）解决问题的能力解决问题的能力欠 缺，过分依赖家人； 家人包办过多，失去 很多独立解决问题的 机会；尝试独立生活，承担其家庭责任。优势：劣势：自幼独立性差，解决问题能力欠缺。母亲包办过度可利用资源：住院期间参

16、加社交技能训练。豕人为其创造一个独立生活的空间。实施办法：认识到独立解决问题的能力欠缺。鼓励其多与病友交往，独立解 决问题，事后总结经验。家庭环境压力家人过度干预。妻子让家人懂得如何正确1.通过家庭治疗，帮助家属学会对其所患疾病不了帮助患者，让妻子对正确地培养患者解决问题的能解。其所患疾病有所了力。解。2.通过其父母，让其妻子对其所患疾病有所了解，以致在今后两个人生活中，避免争吵。周围环境压力无以前生活经历无精神疾病的压力无6.社会关系，友谊领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣势，可利用资源，实施办法、时间，评估办法，负责人）是否有有益的朋友长期在家，没有与外住院期间结交

17、1-2个1.帮助和冋病室的病友交朋友。界接触机会。朋友，出院后保持联2.每两周与其探讨一次交友过系。程的心得体会。是否有交友能力有一疋交友能力维持友谊的能力欠缺提高维持友谊的能力建议其出院后定期主动给病友打电话，和病友约见等。孤独感无7工作、休闲、教育领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣 势，可利用资源，实施办法、时 间，评估办法，负责人）是否有工作无，缺乏工作经验和 工作能力。能够在家人帮助下找 一份简单的工作，并 且能坚持下来。优势：家人有能力帮助其安排一份简单的工作家境优越，可以慢慢和父亲学习做生意，通过个体经商。有去工作的愿望。劣势：没有社会工作经验。可利用资源：

18、家人的关系和自家的公司为其提供工作机会。实施办法：安排一份简单的工作。在家人带领卜，逐步提咼社会 工作能力。教育经历学历低，缺乏学习能出院后学习一项简单安排一份技术含量不咼，偏重于力。的劳动技能。体力劳动的工作。兴趣爱好、特长对汽车及汽车驾驶感培养驾驶技能，可能1.家人协助其参加驾校学习， 考兴趣。的话以此谋职。取驾驶执照。2.家人为其提供驾驶机会，提高 驾驶技能，并以此谋生。8.社会技能领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣 势，可利用资源，实施办法、时 间，评估办法，负责人）生活自理能力在和家人共同生活情 况下，个人生活可自 理，缺乏独立生活能 力，没有能力承担家 庭责任。逐步实现独立生 活，或者和妻子一 起生活，脱离父母 的照顾。优势：具有一定生活自理能力。已经结婚，妻子独立生活能力强， 可以弥补其生活能力不足缺陷。劣势：对父母依赖性过强。可利用资源：在父母和妻子帮助下，逐步学会 独立。实施办法：1.尝试其和父母分开生活。如， 父母会老家一段时间，让其一个人生活，以后逐步延长其独立生 活时间。2.如果不能完全离开父母，则尽 可能多地安排其完成家务劳动， 学习做饭，购物，懂得日常开销 等。豕庭生活中表现在家中可以分担简单的家务劳动。9.经济领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣 势，可利用资源，实施办法、时 间，评估办法，负责人）