医学影像诊断-心脏与大血管课件

1、心脏与大血管专升本辅导魏晓洁第一节 心脏与大血管影像学检查方法一、X线检查（一）常规X线检查1.胸部透视能观察心脏及大血管的形态及搏动。2.X线平片 后前位 右前斜位 左前斜位 左侧位（二）心血管造影检查 借助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，以显示腔内形态、大小和部位等解剖结构及其动态变化。是一种有创性的特殊X线检查。 右心造影 左心室造影 主动脉造影 冠状动脉造影二、CT检查显示心脏和大血管钙化；胸、腹部大血管疾患，如主动脉瘤、主动脉夹层及腔内血栓、腔静脉和肺动脉及其分支的病变；心脏肿瘤包括腔内肿瘤或瘤栓；冠心病冠状动脉狭窄的部位程度、陈旧性心肌梗死、室壁瘤及附壁血栓；肥厚型心肌病病

2、变部位、程度和范围等；心包疾患，如心包积液、增厚、缩窄等；先天性心脏大血管畸形； 大血管及其分支病变术后复查，包括冠状动脉搭桥或介入治疗术后等； 计算心室容量、心搏出量及射血分数，分析血流动力学改变，评价心肌血流灌注状态等。第二节 心脏与大血管正常影像学表现一、心脏大血管正常X线表现 （一）心脏大血管的正常表现（二）心脏大血管的搏动 心左缘的搏动代表左心室的搏动；心右源的搏动代表右心房的搏动（三）食管与心脏大血管的毗邻关系1.主动脉弓压迹 2.左主支气管压迹3.左心房压迹（四）心脏大血管的测量心胸比率 心脏横径（T1T2）与胸廓横径（Th）之比即为心胸比率（CTR）。正常0.5。最大不超过0.

3、52。 （五）影响心脏大血管的生理因素1.生长发育及性别2.体型和胸廓类型垂位心横位心斜位心 3.呼吸4.心动周期和心率5.妊娠 6.体位（五）正常心脏大血管的造影表现 二、心脏大血管正常CT表现三、心脏大血管正常MRI表现1.横轴位 ：“四腔心”断面左心室平均直径为45mm，室壁及室间隔厚度约为10mm；右心室平均直径为35mm，室壁厚度约为5mm。2.心包无论T1WI、T2WI均表现为低信号，正常心包厚度约为lmm4mm。第三节 心脏与大血管基本病变的影像学表现一、心脏外形改变1、二尖瓣形心正常一、心脏外形改变2、主动脉型心一、心脏外形改变正常一、心脏外形改变3、普大型心一、心脏外形改变正

4、常一、心脏外形改变二、心脏房室增大（一）左心室增大二、心脏房室增大（一）左心室增大二、心脏房室增大（一）左心室增大二、心脏房室增大（一）左心室增大二、心脏房室增大（一）左心室增大1、后前位：心腰凹陷、左心室段延长、心尖向下向左、透视见相反搏动点上移2、右前斜位：常无明显变化3、左前斜位：左心室段向后下突出4、侧位：心后食管前间隙变窄甚至消失二、心脏房室增大（二）右心室增大二、心脏房室增大（二）右心室增大二、心脏房室增大（二）右心室增大二、心脏房室增大（二）右心室增大二、心脏房室增大（二）右心室增大1、后前位：心腰可隆起，心脏横径增大，心尖抬高上翘，相反搏动点下移；2、右前斜：心前缘下段膨隆，心

5、前间隙变窄；3、左前斜：心室下缘向前膨隆，心前间隙下部变窄4、侧位：心前间隙变窄。二、心脏房室增大（三）左心房增大二、心脏房室增大（三）左心房增大二、心脏房室增大（三）左心房增大二、心脏房室增大（三）左心房增大二、心脏房室增大（三）左心房增大1.后前位：心右缘双房影； 心左缘第三弓影； 气管分叉角度增大2.右前斜位：食管中段受压向后移位； 3.左前斜位：左主支气管受压抬高二、心脏房室增大（四）右心房增大二、心脏房室增大（四）右心房增大二、心脏房室增大（四）右心房增大二、心脏房室增大（四）右心房增大1、后前位：心右缘下段向右扩展、膨隆，最高点位置偏高；2、右前斜位：心后缘下段向后突出；3、左前斜

6、位：心前缘上段膨隆延长。三、主动脉异常 升主动脉向右突出， 主动脉弓上升并向左突出，降主动脉向左肺野弯突主动脉扩张、迂曲四、肺循环异常（一）肺血增多 左向右分流 肺动脉内血流量增多 肺动脉段膨隆 肺门影增大 肺门舞蹈征 右下肺动脉干增粗（超过15mm） 周围肺血管纹理增粗X线表现：肺动脉血管增粗、增多、边缘清楚，肺静脉亦相应扩张；肺动脉段凸出，两肺门动脉扩张，透视下可见肺动脉段及两侧肺门血管搏动增强，呈扩张性搏动，称“肺门舞蹈”；肺野透明度正常。 （二）肺血减少 心室流出道狭窄 肺动脉血流量下降 肺动脉干细 心腰凹 肺门小 肺血管纹理纤细四、肺循环异常X线表现：肺动脉血管变细、稀疏，肺静脉亦相

7、应缩小；肺门动脉正常或缩小；肺野透明度增加；严重的肺血减少，可由体动脉分支的支气管、膈、肋间动脉及头臂动脉的分支建立侧支循环，在肺野内显示为扭曲而紊乱的血管影，有时类似肺血增多，常见于肺动脉闭锁患者肺动脉段可平直、凹陷或凸出。凸出者多为肺动脉瓣狭窄后扩张或肺动脉高压所致。 （三）肺动脉高压 高流量性 阻塞性X线表现：肺动脉段明显凸出；肺门动脉扩张、搏动增强，肺动脉外围分支纤细，有时与肺门动脉之间有一突然分界，称肺门截断现象或“残根”征；右心室增大。（四）肺静脉高压 肺瘀血，肺血管纹理普遍增多、轻度增粗，边缘模糊；肺门影增大，边缘模糊；肺野透明度降低。间质性肺水肿：克氏线肺泡性肺水肿：分布于一侧

8、或两侧肺的斑片状阴影，边缘模糊，常融合成片，肺尖及肺野边缘部分很少受侵犯，有的以两肺门为中心，表现为“蝴蝶”状阴影。五、心力衰竭1、左心衰竭：冠心病心肌梗死及心肌病等 。明显的肺淤血伴有肋隔角或/和叶间胸膜少量积液；间质性和肺泡性肺水肿；心脏和左室、左房的增大。肺泡性肺水肿为急性左心衰竭的重要指征，而间质性肺水肿则多见于慢性左心衰竭。 2.右心衰竭： 多见于肺源性心脏病等。右心室增大；右心房增大，明显增大而搏动增强者提示有相对性三尖瓣关闭不全；上腔静脉或/和奇静脉扩张。胸腔积液较常见，可单侧或双侧，胸腔积液可达中等量程度。有时可见右侧隔肌抬高，此为右心衰时，腹水和肝肿大所致。 3.全心衰竭 无

9、论左心衰竭或右心衰竭，最后均可导致全心衰竭。心脏呈普大型，各部的轮廓尚可见；心脏博动减弱，主动脉搏动亦可减弱；左心衰竭严重时，肺呈淤血和肺水肿表现。右心衰竭严重时，肺内充血改变不明显；上腔静脉扩张时右上纵隔阴影增宽。六、心脏基本病变的CT表现 1.心肌厚薄的改变2.心肌密度的改变3.心肌运动的异常4.心腔大小的改变5.心腔内密度的改变6.心包缺损7.心包渗出8.心包增厚和钙化9.心包新生物 10.大血管位置的异常11.大血管管径的异常12.大血管密度的异常七、心脏基本病变的MRI表现1.心肌信号的改变2.心肌厚薄的改变 3.心肌运动的异常4.心肌占位性改变 5.心腔大小的改变6.心腔信号的改变

10、7.心包缺损8.心包渗出9.心包增厚及钙化10.心包新生物第四节 先天性心脏病一、房间隔缺损（ASD)ASD概述一种较常见的先心病;在成人先心病中发病率居于首位;男女之比为1：2;且有家族遗传倾向ASD分类房间隔缺损原发孔缺损 继发孔缺损（最常见）ASD病理 初期： 左房 右房增大 右室增大 肺动脉增大后期： 右心房 左心房ASD临床表现缺损小者多无症状劳累后心悸气促易患呼吸道感染听诊：肺动脉瓣区第二心音亢进呈固定分裂，并可闻及-级收缩期喷射性杂音ASD示意图ASD影像学表现 X线表现正常或改变不明显；二尖瓣型心；右房、右室增大，以右心房增大为主；肺动脉段隆起、肺门舞蹈征；左房无改变，左室和主

11、动脉变小；肺血增多左房造影：左房显影后右房立即显影根据右房显影的密度、分流对比剂柱的部位及大小，可判断分流量的多少和缺损部位ASD影像学表现 心血管造影ASD影像学表现CT表现房间隔中断或无房间隔显示；增强扫描房间有交通；动态增强右心房出现两次对比剂浓度峰值；右房、右室增大，肺动脉扩张；腔静脉扩张。CT显示：房间隔缺损（ ），右房、右室增大。二、室间隔缺损（ventricular septal defect,VSD）VSD概述较常见，仅次于房缺；约占先心的17-23；可分为高位（膜部）与低位（肌部）室缺，前者约占90以上；缺损直径多在1cm左右。VSD病理左室内血液流入右室，右室负荷及肺循环血

12、流增加 右室增大，肺动脉压升高体循环缺血左心室代偿性肥大长期肺动脉高压肺小动脉痉挛、硬化VSD临床表现分流小，可无任何症状；发育差心悸气短易感冒肺部感染听诊：肺动脉瓣区第二心音亢进呈固定分裂，并可闻及-级收缩期喷射性杂音 VSD示意图VSD影像学表现 X线表现肺血增多，肺门血管扩张、增粗左右心室增大，以左心室增大为主肺动脉段凸出，心影呈“二尖瓣”型主动脉结正常或缩小透视见肺门血管搏动增强，称“肺门舞蹈征”VSD影像学表现心血管造影 见左心室对比剂经室间隔缺损向右心室分流，出现左、右心室同期显影，且均增大动脉导管未闭（patent ductus arteriosus,PDA）PDA概述主动脉与肺

13、动脉之间的先天性交通异常；多见于青少年；男女之比为1：3；异常交通支多位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间，约占先心病的20%左右。 PDA病理（1）主动脉水平左向右分流：无论在收缩还是舒张期主动脉压均高于肺动脉压，血液便会持续的自主动脉分流至肺动脉（2）左心室负荷增加：血液分流至肺动脉使肺动脉血流量增多，血液经肺到达左心房、左心室而使左心室容量负荷增加为弥补主动脉至肺动脉的分流对体循环造成的损失，左心室代偿性的增加心排血量。这两种因素均可造成左心房与左心室肥厚、扩大，最终导致左心衰竭（3）肺动脉高压和右心室负荷增加（4）双向分流和右向左分流PDA临床表现分流量少，无症状；活动后心悸气短；反复呼吸

14、道感染听诊：胸骨左缘2-3肋间可闻及连续性杂音PDA示意图PDA影像学表现X线表现肺血增多，肺动脉增粗，肺动脉段突出左心室增大部分病人存在主动脉增宽和漏斗征伴有肺动脉高压时，出现双心室增大PDA影像学表现CT表现EBCT或螺旋CT增强扫描，于横断面可显示连通左肺动脉根部与降主动脉之间的管道。三维成像可清晰显示PDA的全貌。 PDA影像学表现MR表现可显示左肺动脉与降主动脉之间的异常通道，呈无或低信号。 PDA影像学表现心血管造影对比剂从降主动脉进入主肺动脉，使主肺动脉早期显影；主动脉与左肺动脉干之间见未闭的动脉导管。法洛四联症（tetralogy of fallot,TOF）TOF概述最常见的

15、发绀型先心病 包括四种畸形 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚（主要畸形是肺动脉狭窄和室间隔缺损，尤以前者最为重要）TOF病理 LV血 心室收缩 肺血 PS RV血 骑跨 主A R向L分流 RV压 差异性青紫 RV肥厚 TOF临床表现主要是紫绀和缺氧 出生后数周或数月出现，并逐渐加重缺氧发作蹲踞体位TOF示意图TOF影像学表现X线表现心影呈靴型；心腰凹陷，心尖圆钝上翘；右心室增大，右心房轻到中度增大；左室缩小，左房无改变；主动脉增宽；肺血减少，肺门缩小。第五节 后天性心脏病一、风湿性心脏病分类急性风湿性心脏病（累及心肌，影像学缺乏特异性）慢性风湿性心瓣膜病（累及心瓣膜，以二尖瓣为主

16、，其次为主动脉瓣）病理 由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭不全。二尖瓣狭窄MS 病理生理正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄： 瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄： 瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄： 瓣口面积 1.0cm2二尖瓣狭窄MS 病理生理三个血流动力学改变：左心房及右心室内血流受阻、压力增高肺动脉及肺静脉高压左心室及主动脉内压力相对降低二尖瓣狭窄MS 临床表现易疲劳劳力性呼吸困难咯血心尖部可闻及隆隆样舒张期杂音伴震颤二尖瓣狭窄MS X线表

17、现二尖瓣狭窄MS X线表现心脏大小及形态改变左心房增大右心室增大，右心房相应改变左心室减少二尖瓣瓣膜可有钙化大血管改变主动脉结缩小肺动脉段膨出肺淤血二尖瓣狭窄MS CT表现常规CT可以观察瓣膜钙化、人工瓣膜、房室大小及左房内血栓情况；超速CT可观察瓣膜运动、瓣口面积和分析返流量二尖瓣关闭不全MI 病理生理主要血流动力学改变左心室、左心房血量较正常增多；肺淤血、肺动脉高压心悸、气短左心衰竭心尖部可闻及吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全MI 临床表现二尖瓣关闭不全MI X线表现左心室增大左心房增大肺淤血及肺动脉高压主动脉瓣狭窄 X线表现心影呈主动脉型心；左心室增大，左房亦可增大；升主动脉中段局限性扩张

18、；左室、主动脉搏动增强；主动脉瓣可见钙化。主动脉瓣关闭不全 X线表现心影呈主动脉型心；左心室、左心房增大；升主动脉、主动脉弓普遍性扩张。二、肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease）概述 由于肺组织、胸廓或肺A血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床表现长期呼吸道症状肺气肿心肌肥厚劳损X线表现原发慢性肺疾病表现肺动脉段突出右心房、右心室不同程度增大肺血异常，主要是右下肺动脉干扩张，而外围肺血管细小三、高血压性心脏病概述以长期动脉血压升高为主要表现的临床征侯群病理：左心室向心性扩

19、大，心肌肥厚左心室扩张，主动脉扩张硬化。临床：血压显著升高X线表现心脏呈主动脉型；左心室扩大（早期：心尖在膈上，后期：心尖在膈下）相反搏动点上移；左心室衰竭（左房增大，肺瘀血，肺水肿）；主动脉扩张纡曲。四、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 系指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起来的心脏病。简称冠心病。 X线表现1、多数患者无异常；2、少数表现为：心影不同程度增大，以左心室增大为主；可明确发现室壁瘤。冠状动脉造影（金标准）显示冠状动脉分支形式；官腔和管壁病变；痉挛及侧枝循环情况。CT表现沿房间沟、室间沟走行的条状致密影；坏死心肌密度减低；室壁瘤显示心肌局部膨突；附壁血栓；CTA可显

20、示冠状动脉分支有无狭窄及其部位、程度五、心肌病病理：原发型心肌病：扩张型；肥厚型；限制型。继发型心肌病：心肌炎等临床：心悸，胸痛等。（一）扩张型心肌病X线：心脏呈中度至高度增大，呈“普大型”或“主动脉”型，各房室均可增大，而以左室增大为主；两心缘搏动减弱；多伴有不同程度的肺淤血，间质性肺水肿。 CT:CT增强扫描，尤其是超高速CT（UFCT）可直接显示心室腔的大小、形态及肌壁厚度；电影CT能直接观察左室整体收缩功能。 MRI:MRI扫描可直观显示心室扩张，以左心室或（和）右心室为主，室间隔的位置和形态 。（二）肥厚型心肌病 X线：心脏一般不增大或仅左室轻度增大，心脏搏动正常或增强；肺血管纹理多

21、为正常。 CT:CT增强扫描可准确确定心肌壁的厚度、室间隔和游离壁的比例，并可显示粗大的乳头肌 MRI: MRI扫描可显示异常肥厚的心肌，在T1WI上多呈均匀中等信号增强扫描见肥厚室壁内局灶性异常增强区，左心室舒张功能受限，运动幅度增加。(三）限制性心肌病X线:右心型者多表现为心脏呈高度普遍增大或呈球形，常伴巨大右心房，肺血减少；左心型者则表现为肺淤血，甚至可见不同程度的肺循环高压，心外形和房室增大类似二尖瓣病变，唯心脏和左心房增大程度较轻或心脏不大；双室型则为两型征象的组合，心脏多呈中至高度增大，多以右心病变为主。 CT: 对右心型病变可观察到显著的右心房扩张，右室流入道收缩变形和心尖闭塞。

22、MRI: MRI扫描可见心室壁增厚，以心内膜增厚为主，右心室受累多见。第六节 心包疾病 一、心包积液心包腔内的液体超过50ml即为心包积液。 【X线表现】 心包积液在300ml以下者，X线可无明显改变；大量胸腔积液的典型X线征象为心影向两侧扩大呈“普大”型或球型，心腰及心缘各弓的正常分界消失，心膈角变钝，心脏搏动普遍减弱以致消失，上腔静脉不同程度扩张，主动脉搏动可正常，数日至一周内心影大小可有明显变化，肺纹理多正常 。【CT表现】平扫可见心包增厚（厚度大于4mm），密度随积液的性质而异，多为水样密度，也可为出血样高密度。增强扫描时，壁层心包强化，使心包内的积液显示更清楚，但密度无变化。【MRI

23、表现】MRI对发现心包积液更为敏感，且具有一定的定性功能，信号强度根据积液的性质不同而不同。浆液性积液T1WI上多呈均匀低信号，炎性积液并蛋白含量高者则多呈不均匀高信号，血性积液多呈高信号，肿瘤所致积液呈不均匀的混杂信号，其内可见中等信号的结节影。二、缩窄性心包炎为心包积液吸收不彻底，引起心包脏、壁层肥厚、粘连、钙化，逐渐发展而成。 【X线表现】心脏大小多为正常或轻度增大，少数亦可中度增大；两侧或一侧心缘僵直，各弓分界不清，心外形常呈三角形或近似三角形；心脏搏动减弱，甚至消失；上纵隔影增宽；心包钙化可呈蛋壳状、带状、斑片状等高密度影，多分布于右室前缘、右心房和房室沟区；上腔静脉、奇静脉扩张；左

24、心房压力增高时可出现肺淤血征象；可伴胸腔积液和胸膜改变 。【CT表现】平扫可显示心包异常不规则增厚（厚度大于4mm），呈弥漫性，但各部位增厚程度可不均匀，并可发现X线平片所不能显示的钙化灶。增强扫描可见扩张的左、右心房，而左、右心室则呈管状，室间隔变直、肥厚。【MRI表现】SE脉冲序列T1WI上不规则增厚的心包多呈中等信号，并可见其内斑块状极低信号的钙化影；左右心室腔缩小，心室缘及室间隔僵直并有轻度变形；还可见下腔静脉和肝静脉扩张。GRE序列电影MRI示心室壁运动幅度降低，舒张功能受限。第七节 大血管疾病一、主动脉瘤主动脉某部病理性扩张称为主动脉瘤 。 【X线表现】血管造影可直接显示主动脉瘤内情况，主要征象为与主动脉同时显影，瘤囊内有对比剂充盈，可观察其形态、大小等情况；瘤囊内如有对比剂外渗，为主动脉瘤外穿。【CT表现】CT平扫与增强可显示瘤的大小、形态、部位及与周围结构的关系；CT血管成像三维图像重建可以从不同解剖角度观察动脉瘤的主要征象及病变范围。【MRI表现】 无需对比剂即可显示。二、主动脉夹层高血压使主动脉腔内的高压血流灌入中膜形成血肿，并使血肿在动脉壁内不断扩展延伸，形成“双腔主动脉”。型内膜撕裂口在升主动脉近端，夹层伸展到主动脉及降主动脉；型夹层起源于升主动脉，终止于无名动脉水平；型夹层发生于胸主动脉降部，向下延伸可达腹主动脉。 【X线表现】上纵隔或