基础科学1发热模版课件

1、 发 热主讲：王宇（主治医师）首都医科大学附属北京友谊医院1发热是各科病人经常发生的一种临床表现。发 热发热是指体温超出正常界限值。正常体温是指，口腔温度（舌下测量）36.3-37.2。直肠温度比口腔温度约高0.3-0.5。腋窝温度比口腔温度约低0.2-0.4。不同个体的正常体温略有差异，少数健康成人其口腔温度可低于36.3或高于37.2。一日间体温变动超出1.0-1.2时，即可认为有发热。 2依体温上升的程度可分为低热（38以内），中等热（38.139），高热（3941）和超高热（41 以上）。按发热的急缓和热期长短可分为急性发热、慢性长期 发热和持续低热。发 热3体温上升达37.4-38（

2、舌下测温）并除外生理性原因 者称为微热。微热持续一个月以上者称为慢性微热。持续低热的定义尚无明确规定，一般认为，口腔温度37.5-38持续二周以上者称为持续低热。发热持续二周以上，体温38.5以上的称为长期发热。发 热4发 热正常情况下，人的体温是恒定的。正常体温的维持是产热和散热两个过程动态平衡的结果。在人体这种平衡是由体温调节中枢来加以维持和调节的。使体温维持于37左右。5人体产热器在安静和活动时产热量是不一样的（如表） 占体重 安静产热 运动产热 脑 2 16 1 内脏 34 56 8 肌肉皮肤 56 18 90 其他 8 10 1 发 热6影响产热的因素基础代谢产热，而甲状腺机能亢进，

3、可使基础代谢率增加，使机体产热增加。肌肉活动，剧烈活动产热量增加，癫痫发作、寒颤都可使体温升高。内分泌影响，甲状腺素和肾上腺髓质激素均可直接促进细胞代谢，增加产热。交感神经强烈兴奋时，可使代谢率提高4060。 发 热7机体散热机体主要散热部位是皮肤，当外界温度低于机体表面温度时，约近90体热通过皮肤的辐射、传导、对流方式发散。其他部分则随呼吸、尿和粪便中发散。当外界温度等于或超过皮肤温度时，蒸发便成为唯一的散热方式。 发 热8人体的体温调节，体温的自身调节是通过神经体液的 调节作用而实现的。在全身皮肤和某些粘膜上分布着温度感应器，在大脑 有体温调节中枢对体温进行整体调节。发 热9发热是临床上许

4、多疾病引起的最常见的症状。 大致可分感染性疾病和非感染性疾病。 感染性疾病又分为全身和局部感染之分。 常见发热性疾病发 热10感染性疾病根据病原体的不同，感染性疾病可分为 细菌性感染全身性感染：败血症、脑膜炎、猩红热、细菌性痢疾、结核病、肺炎局部性感染：扁桃体炎、中耳炎、乳突炎、疖肿细菌导致的全身感染，几乎都有发热，若感染很 轻，或成慢性，或严重感染而全身情况极度衰弱 者也可不发热。发 热11根据病原体的不同，感染性疾病可分为(二）病毒感染普通感冒、流行性感冒、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、脊髓灰质炎、病毒性脑炎 （三）立克次体感染：斑疹伤寒、Q热、恙虫热发 热12（四） 霉菌感染 ： 放

5、线菌可引起心内膜炎、脑炎、脑脓肿 球孢子菌可引起肺部感染而形成薄壁空洞 隐球菌可引起脑膜炎、脑肉芽肿白色念珠菌可引起阴道炎、口腔炎、肺脓肿、 败血症、心内膜炎等霉菌感染多在全身性疾病基础上发生，长期应用 抗生素，皮质激素或肿瘤放疗化疗则更易发病， 深部霉菌感染常表现发热。 发 热13（五）螺旋体感染 ：钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热、奋森氏咽峡炎等。（六）原虫感染 ：疟疾、阿米巴肠炎和阿米巴肝脓肿等（七）蠕虫感染 ：血吸虫病、丝虫病、肺吸虫病华支睾吸虫病、内脏蠕虫转移症等发 热14非感染性疾病（一）风湿性疾病 ：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、结节病、淀粉样变（二）血液系

6、统疾病 ：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、误输异型血、再生障碍性贫血、继发感染等发 热15（三）恶性肿瘤 ：肝、胆、胰、肺、消化道、肾上腺、脑、肾、甲状腺等肿瘤均易引起发热、包括单发性肿瘤、继发性肿瘤及类癌综合症均可引发热。 （四）内分泌疾病：甲状腺机能亢进，嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质增多症（某些先天性） 发 热16（五）中枢神经性疾病及功能性发热:脑血管意外，脑血栓后脑软化，蛛网膜下腔出血，脑外伤，脑及脊髓肿瘤，中枢神经变性疾病如多发性硬化症等。中暑、高热环境下工作，植物神经活动紊乱，夏季热，感染性疾病恢复期等。发 热17（六）外科手术后吸收热:外科无菌手术后可见有中等度发热38左

7、右，持续35天后恢复正常。肺切除术后热消化道出血引起的发热多为低热和中度发热，持续一周左右可自行消退。腹腔内出血也可因血液刺激和吸收而引起低热。急性心肌梗塞，心肌组织坏死引起中等热， 个别高热，持续数日到一周。发 热18（七）药物和化学因素:异咽肼、磺胺药、青霉素、氨苄青霉素、链霉素、 先锋霉素等。输液中含有致热原、误输异型血，白蛋白， 打疫苗。发 热19（八）体液失衡发 热严重脱水、酸中毒。20感染性发热：起病急骤伴或不伴寒战全身中毒症状明显，如疲乏无力、肌肉痛、 关节痛、头晕等全身及局部定位症状和体征血象白细胞升高或降低病原学检查可有阳性结果 感染与非感染性发热的鉴别发 热21非感染性发热

8、病程较长、可大于2个月无明显全身中毒症状可有贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大血象白细胞一般不高病原学检查一般阴性感染与非感染性发热的鉴别发 热22发热是一种常见症状， 在人的一生中不知发热过多少次。 而医生在一天工作中也看到 不同发热类型的病人。临床思维发 热23当接诊发热的病人时，首先要搞清楚体温度数， 发热时间长短，有什么规律特点，伴随症状， 体征，做了哪些检查，其结果如何。 归纳一下有哪些阳性的异常检查结果， 用了哪些药物或做了哪些治疗处理， 其治疗效果如何等。临床思维发 热24从上述这些材料中考虑这些病人的发热是属于哪种类型发热。是感染性疾病还是非感染性疾病。进一步考虑具体点，可能是哪

9、个疾病？为明确其诊断，需做哪些检查、化验，或补充做哪些检查、化验。从而把诊断搞清楚，直到病人用药及时治疗。临床思维发 热25病程短多考虑感染性疾病。短期多能明确诊断，如未明确则考虑病毒感染。超过两周则少考虑感染性疾病。 但不能放弃寻找感染灶。 （一）病程长短发 热26发热病程变成中长期者，在治疗中明确诊断， 但热不退、症状不缓解、甚至加重时，切勿随意动摇， 更改或放弃感染的诊断，这时应考虑是否有脓肿形成； 细菌不敏感或抗生素药量不足； 有加杂感染（二重感染）；合并其他疾病， 或全身状况差，抵抗力低等原因。 （一）病程长短发 热27长程发热 想到常见的慢性病灶，如结核病，特别肺外结核，如腹腔淋巴

10、结结核则不容易诊断，在详细询问病史，了解结核起初症状同时需要查血沉，PPD试验来协助诊断。其他慢性病灶，有慢性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、胆囊炎、泌尿系感染、肾盂肾炎、附件炎等。 （一）病程长短发 热28 （二）热型1.发热常见的几种热型稽留热：其特点患者体温可在数小时或数天内升高至39度以上，然后停留在高热水平数天或数周， 但一天内体温波动不超过，称之为稽留热。发 热29弛张热：体温高低不一，昼夜之间体温波动范围较大，常超过1以上。但最低温度仍在正常水平以上称之为弛张热。间歇热：体温突然上升后持续几小时又突然下降至正常，以后间隔数小时或1-2天又突然升高，持续几小时后又突然下降，如此反复发作者称

11、之为间歇热。 （二）热型发 热30周期热：体温在数小时内上升至高峰，然后呈稽留热型，待数日后体温逐渐下降至正常，间歇一段时间后体温又再度上升者，称之为周期热。双峰热：高热曲线一日内有两次波动，形成双峰， 称之为双峰热。 （二）热型发 热31不规则热：热形完全不规则、时高时低，并不显示上述几种热形者，称之为不规则热。 颠倒热：本形指上午发热，下午退热者，或白天不发热而夜间发高热者，称之为颠倒热。 （二）热型发 热322.疾病和热型的关系热型在临床诊断治疗上具有一定的参考价值。但有些情况会影响热型，目前，抗生素的广泛应用，有发热，或只有一些咽痛、咳嗽症状就用上抗生素，或用退热药，或用激素等。见不到

12、典型的热型曲线，影响对疾病诊断。又如，在疾病过程中，出现合并症、夹杂症， 或二重感染情况，也使我们看不出典型热型。发 热33疾病和热型存一定的关系（1）稽留热的出现，我们应想到大叶性肺炎， 伤寒，副伤寒，恙虫病等极期， 也见于A族链球菌性咽峡炎， 蜂窝织炎以及斑疹伤寒等。 疾病和热型存一定的关系发 热34（2）弛张热型我们应想到败血症，脓毒血症，肺脓 肿，严重的肺结核等。（3）周期热我们想到淋巴瘤，布氏杆菌病，回归热， 脑膜炎等。（4）间歇热，我们想到疟疾（间日疟、三日疟）、 局灶性化脓性感染，结核以及某些革兰氏 阴性杆菌、败血症等。 疾病和热型存一定的关系发 热35（5）双峰热，我们想到粟粒

13、型肺结核，恶性疟、黑热病、大肠杆菌败血症等。（6）不规则热：我们想到流行性感冒，肺结核，渗出性胸膜炎，不典型疟疾，风湿热，恶性肿瘤，或用药的干扰。如退热剂、激素使热型不规则。（7）马鞍型热-登革热 疾病和热型存一定的关系发 热36明显发冷可伴有寒战或战栗，寒战伴有肌肉颤抖；皮肤出现粟粒疙瘩。许多发热疾病发热前会有畏寒怕冷，畏寒提示可能要发热、有的已经发热应该试体温。 (三) 寒战发 热37寒战常伴发热，而且常常是寒战即出现发热甚至高热。寒战也常使体温升高，体温升高的高度受丘脑下部调节。寒战几乎见于任何感染性疾病，不论是细菌、寄生虫、立克次体还是病毒所引起，寒战总是这些疾病急性期的一个特征 (三

14、) 寒战发 热38单纯寒战可见于许多疾病，而复杂寒战则多见于寄生虫的自然生物学周期、感染播散或某些并发症的发展阶段。疟疾是典型寒战的疾病，多数病人均有此症状。所以有明显寒战者不能忘记该病人是否患疟疾病。结合临床做疟原虫检查。但并非疟疾均有寒战或畏寒，不能因缺乏此症状而否定该病 (三) 寒战发 热39 一切细菌感染多有畏寒，局限性脓肿侵入血流时，常有寒战，败血症、脓毒性感染、感染性胆管炎、大叶肺炎、丹毒、骨髓炎,产后脓毒血症,急性肾盂肾炎等。在使用抗生素之前结合临床做血、尿、胆汁或骨髓培养。 (三) 寒战发 热40非感染性疾病如急性溶血性疾病在发生溶血时多有明显的畏寒、寒战。虽然肿瘤少有发冷和寒

15、战，但个别恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、恶性腹膜间质瘤、胰癌、肾上腺皮质细胞癌可伴有明显寒战。所以不能因有寒战而否定肿瘤的诊断。 (三) 寒战发 热41发热伴皮疹，常是一些传染性疾病，而皮疹在疾病的一定时期出现。根据皮疹形态、出疹时期、分布，指导临床考虑疾病的诊断。当然也有一些非传染病发热伴皮疹者。非感染性疾病伴皮疹的疾病有风湿性疾病。 （四）皮疹发 热421、年龄 老龄：各种恶性肿瘤、风湿性多肌痛症、颞动脉炎、原因不明的肝内肉芽肿病、血管免疫母细胞性淋巴结病、原发性硬化性脉管炎、肺栓塞、心肌梗死、心肌梗死后综合征。年青女性：系统性红斑狼疮多发（五）发烧与年龄、性别、生活工作环境、季节、 地区关系发

16、热43老龄发烧特点：如果是感染，尽管局部有严重感染灶，但全身症状不明显，自觉症状轻微，局部阳性体征欠缺，可以不出现原发病的症状而出现非特异性症状，容易发生并发症，所以使症状、体征错综复杂。发 热442、性别结节性多动脉炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎男性多发。女性多发肾盂肾炎、盆腔结核、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、进行性系统性硬化症、淋菌性单发性腹膜炎、绒癌。 发 热453、生活工作环境关系牧民可患布氏杆菌病，附红细胞体病；野外及林区工作者-恙虫病、莱姆病；制革工人-炭疽病；制糖工人-急性霉蔗尘肺；植物蘑菇工人-蘑菇肺病；高温作业、高温环境-中暑；水田作业-钩端螺旋体病。发 热46江淮下游

17、疫区-血吸虫病，钩端螺旋体病 ；生饮河水-肝吸虫病；生食鱼虾-华枝睾吸虫病；不洁性生活-淋病性关节炎、淋病性腹膜炎、梅毒、艾滋病；接触宠物-弓形虫病等。发 热3、生活工作环境关系474、季节发 热冬春季流感、流行性腮腺炎；1-5月流行性脑脊髓膜炎；5-6月及10-1月流行性出血热；6-8月恙虫病、登革热、登革出血热；夏秋-脊髓灰质炎、疟疾、乙型脑炎；晚秋初冬-传染性单核细胞增多症。 485、多发地区发 热黑龙江省-莱姆热；东北、内蒙古、西藏、西北各大牧区-布氏杆菌病；华东、长江以北、四川-黑热病；河南、西藏、云南-旋毛虫病；山东、河南以南、贵州、四川以东-丝虫病；长江流域、江南-血吸虫病；南方

18、沿海-登革热、登革出血热；江苏、内蒙古-附红细胞体病49由一些伴随症状想到某些疾病咳嗽、咽痛伴发热，上呼吸道感染咳嗽、咯血伴发热，肺炎、肺结核泌尿系刺激症状伴发热，泌尿系感染腹痛伴发热，腹部炎症病变发 热（六）症状与疾病关系50（七）体征与疾病黄疸伴发热 胆囊胆管炎、肝脏疾病关节肿痛-风湿或感染扁桃体化脓-化脓性扁桃体炎副鼻窦压痛-副鼻窦炎淋巴结肿大-炎症、肿瘤发 热51血沉快风湿生化改变病毒检查细菌检查胸片检查B超检查发 热（八）根据检查想到疾病52血沉血红细胞沉降率（血沉）加速主要由于血浆纤维蛋白原和球蛋白的增多以及白蛋白减少，其原因很多。血沉作为辅助诊断依据。急性感染开始时，一般尚无血沉

19、加快，大概经过30小时之后，开始加速，持续时间较长。至恢复期亦常未恢复至正常。发 热53风湿性疾病检查抗核抗体谱检查，抗核抗体是指抗细胞核内成分的抗体。它是自身抗体中的一种抗体。发 热54风湿性疾病检查根据细胞内各分子的理化特性和分布部位以及临床的实用价值，将ANA分成抗DNA抗体、抗组蛋白、抗非组蛋白（抗ENA抗体、抗丝点抗体）和抗核仁抗体四大类。发 热55风湿性疾病检查值得注意的是老年人，或其他非结缔组织病人，血清中可有低滴度的ANA，因此，绝不能只满足于ANA阳性。对ANA阳性病人，除检测滴度外，还应分清是那一类发 热56病毒性疾病的检查：将口腔冲洗液、鼻咽部分泌物、血液、尿液 、脑脊液

20、、骨髓、胎盘组织（风疹病毒、）粪便（肝炎病毒）或全身其他组织，通过多聚酶链反应（PCR）分子杂交法、免疫荧光法、ELiSA、放射免疫法（RiA）免疫电镜技术（IEM）、免疫粘连血凝法（IAHA）等检查病毒，还可直接采集标本接种组织培养分离病毒。发 热57细菌检查：病原学如痰、胸腹水、胆汁、脑脊液、尿、粪便、脓汁等细菌学检查阳性结果对明确诊断有重要意义。在培养出致病菌之后，还要进行药敏试验，由此指导治疗。发 热58X线检查胸部、胆道、泌尿道、骨骼等X线检查对发热性疾病有诊断意义。B超检查胸腹腔、肝、胆道、泌尿道B超检查协助诊断。发 热59长期应用激素、抗生素、放化疗出现发热。胆石症史，或先天性胆

21、管扩张症病史。作肾移植的病人发热。风湿性心脏病史。 发 热（九）根据疾病史这些都是容易引起感染的因素，想到病人可能为感染。60发 热（十）排除常见病少见病发热、咯血肺出血肾炎综合征。网织细胞增生症。61神经功能性低热，感染治愈后低热，月经前及妊娠期低热，夏季热等。功能性低热可能系机体体质异常或体温调节中枢功能障碍所至，诊断开始时不要轻易诊断功能性低热，必须慎重，在除外器质性低热后再考虑功能性低热。 发 热（十）排除常见病少见病62631、抗生素的用药原则1）及早做细菌培养或其他病原学检查，以确定感染性疾病的病原学诊断。在细菌学检查未出来之前，采取经验性抗生素治疗。发 热处理一、感染性疾病 抗炎治疗（一） 细菌性感染642）熟悉所选用药物的适应症、抗菌活性、药动力学和不良反应。（1）在用抗生素的同时，