省人民医院技能考核课件

1、王月辉湖南省人民医院口腔科病史采集和病例分析要点内容纲要病史采集1临床检查与特殊检查2口腔科常见症状分析3辅助检查结果分析45口腔预防保健与措施病史采集病史采集指医师通过询问、引导、启发，让病人把自己生病过程的真实情况比较完整的讲述出来；包括主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。一般检查指医师在病史采集后对病人进行口腔专科检查；包括视诊、探诊、叩诊、触诊（扪诊和双合诊）、听诊、嗅诊、咬诊和牙齿松动度的检查等。病史采集病史采集和一般检查后，医师就要对获得的资料进行归纳、整理、分析，真实的、客观的、系统的书写病历，并做出初步的诊断和治疗方案。口腔科门诊病历，急诊病历和住院

2、病历之分；病历书写必须按卫生部和国家中医药管理局联合下发的卫医发（2002）190号文件病历书写基本规范（试行）书写。病史采集病史采集的对象应该是病人本人，亲人的叙述只能作为补充或参考；只有不能自己表达或不能自己描述的病人（如新生儿、婴幼儿、儿童，聋哑人、白痴、中风等病人）才能由亲人（或他人）代为叙述。接待病人要热情，要认真，要仔细，要轻言细语，要有的放矢；并要及时的、客观的、真实的、专业的记录。病史采集的方法有询问、引导、启发三种。病史采集门诊病历的病史采集内容：主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。门诊急诊病历的病史采集内容：主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括

3、月经和生育史）、家族史等。住院病历的病史采集内容：一般资料（姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（ ）、住院日期）、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、家族史等。病史采集主诉:要明确病人这次就诊的最主要的病痛（症状）以及病痛（症状）发生的部位和时间；必要时也可以附带记录病人的目的和要求，以避免不必要的医疗纠纷。要求记录准确、简炼；文字不宜太多。譬如：左下后牙剧烈疼痛3天，张口困难1天。病史采集现病史：从发病到治疗前的症状和体症及治疗情况病史采集既往史:是指病人是否有与主诉中的病痛相关的口腔颌面部和临近组织器官的疾病或手术史；是否有能影响这次疾病诊治的全身性疾病病史。病史采集

4、个人史:包括个人的生活起居、习惯嗜好（吸烟、喝酒、咀嚼槟榔等）、职业性质、旅游状况（到过什么地方特别是疫区）、婚姻（女病人包括月经史和生育史），于某些病人加问是否有夜游史（不洁性性行为）。家族史:口腔科的某些疾病与家族好发疾病和遗传性疾病有关。如口腔颌面部的畸形，包括唇裂、腭裂等。如家族中的某些传染病，结核病、梅毒等。检查 门诊检查器械和内容口腔科门诊一般检查的器械：镊子、探针、口镜。镊子:用于夹持敷料，夹取异物；用于检查牙齿的松动度；镊子柄可用于检查患牙是否有叩痛及疼痛程度，是常用的叩诊器械。检查探针:探查牙各个牙面的情况，如隐裂敏感点；探查龋洞的深度、质地及是否穿髓；探测牙周情况（刻度的牙

5、周探针），如龈袋、牙周袋、根面及根分歧处；探测瘘的情况（可用圆头探针），如瘘口大小、瘘的走向和深度等。检查口镜:用于直接观察牙面及牙周情况，也可用于聚集光线（如后牙颊侧或远中面龋的处理时，掏根时）；用于牵拉颊部和推压舌体。检查检查内容： 视诊：观察全身（包括高矮胖瘦，精神状态，行动是否自主等）、口外（包括面颌部是否对称、是否肿胀、皮肤色泽和唇黏膜是否正常）和口内（牙齿、黏膜、舌、唾液腺开口及咽部）的情况。检查探诊：用探针探查牙的各个牙面，磨损面、楔状缺损面是否有敏感点；探查龋洞的深度、质地、是否穿髓；用有刻度的牙周探针探查牙周袋，牙周袋的深度及在根周分布情况；用圆头探针探查瘘口大小，瘘道方向和

6、深度等。要有支点（右手无名指接触前牙作为支点）。检查叩诊：记录方式：（+）、（+）、（+）。方法有垂直和水平叩诊（侧方叩诊）。垂直叩诊是用镊子柄垂直叩击牙的咬合面或切缘，所引发的疼痛反映根尖周围病变的情况；水平叩诊（侧方叩诊）是用镊子柄叩击牙的唇面或颊面，所引发的疼痛反映牙周病变的情况。检查扪诊:包括触诊和双合诊。 触诊：常用手指头或器械触摸病变部位，了解病变范围、形态、质地、反应、温度可推动度及与周围组织的关系等，肿瘤的大小、形态、软硬（包括是否有乒乓球感或波动感）、疼痛与否、可推动否、以及与周围组织的关系。检查双合诊：在检查颌下三角区和颏下三角区的颌下腺、舌下腺及占位性病变时，一手的中食指

7、放在口内的相应部位，另一只手的中食指放在口外的相应部位，两手同时相向检查，以了解病变范围、形态、质地、反应、可推动度及与周围组织的关系等。检查听诊:用以检查颞颌关节张闭口时是否有弹响、破碎音、摩擦音，检查颌面部血管畸形是否有吹风样杂音（如动-静脉瘘，过去叫蔓状血管瘤，会听到吹风样杂音），检查骨外伤处是否有骨摩擦音（如有骨折，则在骨折两断端同时相向轻移时会有骨摩擦音出现）等。检查嗅诊:通过嗅觉以了解口腔和分泌物的气味，从而判断病变的性质。如牙髓组织的坏死或坏疽、感染性口腔炎、坏死性龈炎都有腐败的恶臭；糖尿病病人的口里有腐烂的苹果气味，血液病病人的口里有血腥气味等等。检查咬诊:了解咬合时牙齿是否疼

8、痛，松动及早接触点。 空咬法：咬紧上下牙或作各种咀嚼运动，了解牙是否有移位，松动，疼痛； 咬实物法：将实物放在可疑的病牙上，病人轻轻咬紧，若疼痛，多为牙周组织或根尖周组织的病变。检查牙松动度检查:镊子夹住被检查牙的牙冠摆动，看牙被摆动的幅度和方向，或用镊子合拢放置在被检查牙（后牙）的咬合面上，看牙被触动的幅度和方向。牙冠松动幅度分度：牙冠松动方向分度：牙髓活力检查牙髓活力测验： 温度测验法:正常牙髓对冷热刺激有一定的耐受性，在摄氏20-50度这个范围的温度不会发生任何不适反应，10-20度和50-60度的范围刺激，可能出现轻度的刺激性疼痛，低于10度的冷刺激或高于60度的热刺激产生刺激性疼痛。

9、 牙髓活力检查方法：1.向患者说明检查的目的和可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意；2.在测验可疑患牙前，应先测验对侧或邻近1-2颗正常牙，以便于对照和让患者能体验测试的感受；测试顺序为先下牙、后上牙；先后牙、后前牙。3.测验开始前应将待测牙所在的区域隔湿，保护好牙龈及周围组织，用棉球擦干牙面，并放置吸唾器。4.若测试物为液体，应从可疑患牙的后面的牙开始测验，以免干扰对患牙的判断。检查时，测试物应放置于待测牙唇（颊）面颈1/3处。牙髓活力检查结果判断：1.无反应：提示牙髓已坏死。若牙髓过度钙化，根尖未完全形成，近期受了外伤，患者在检查前使用了止痛药或麻醉剂等，则可出现假阴性反应。2.出现

10、短暂的轻度或中度不适性反应，并与对照牙相似，表示牙髓正常。3.产生疼痛，但刺激源去除后疼痛即刻消失表明可复性牙髓炎的存在。4.疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一定时间，表示牙髓存在着不可复性炎症。一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。牙髓活力检查 电测验法:通过牙髓活力电测验器来测 验牙髓神经成分对电刺激的反应，和温度测验一样，有助于判断牙髓的状态。牙髓活力检查牙髓活力检查 方法：1. 先向患者说明测验目的，消除患者不必要的紧张取得患者的合作，出现麻刺感时，抬手示意。2. 测试患牙前，先测对照牙牙髓活

11、力。 3.隔湿待测试牙，吹干牙面，放置吸唾器,若牙颈部有牙石存在，洁治干净。4. 探头上涂一层牙膏作为电流导体。将探头放在待测牙的牙唇（颊）面颈1/3处，探头不能接触牙龈，以免出现假阳性结果。5.测验器先调至零点，顺时针缓慢增大刻度，直到患者有反应时移开探头，并记录引起反应的刻度值。一般可重复2-3次，取平均值。牙髓活力检查1.无反应:提示牙髓已坏死。2.若两者反应一样:提示受试牙牙髓感受性正常；3.若反应值高于正常值:即较大的电流刺激才能达到正常牙髓相近的反应，表示牙髓变性；4.若反应值低于正常值:则表明牙髓感受性增强。一般比较可靠, 不能作为唯一诊断牙髓状态的方法。假阳性可能：没有隔湿干燥

12、；牙髓液化坏死，产生根尖反应；接触了牙面牙髓活力检查禁忌症：牙髓活力电测验器可干扰心脏起搏器的工作，故该项检查禁用于带有心脏起搏器的患者。X线检查X线片牙体牙冠、牙颈部、牙根、髓腔、根管； 牙周牙周膜间隙、硬板、根周、根尖周、牙槽骨。颌骨全景曲面断层片阅读：上颌骨牙、牙周、牙槽骨、上颌窦等；下颌骨髁突、喙突、乙状切迹、升支、下颌角、下颌体、颏部、下颌孔、颏孔、下齿槽神经管等。X线检查X线检查X线检查X线检查X线检查牙周袋探诊牙周袋探诊:主要是测量牙周袋深度、附着丧失情况、牙龈色形质改变、探诊后出血、根面牙石量及分布、等。其结果判断必须结合视诊和探诊的发现，可用牙龈指数、龈沟出血指数、社区牙周指

13、数等来表示。牙周袋探诊器械：钝头牙周探针（或电子探针）顺序及方法：1. 应沿着牙齿长轴在每个牙的颊（唇）、舌（腭）侧分别在远中、中央、近中测量，每个牙要记录6个位点的探诊深度；2.探诊时支点要稳，持笔式握持以邻牙为支点，用力轻柔，20-25克为好；3.在探诊过程中，沿牙周袋底的宽度提插式行走；4. 测量牙周袋时，牙周探针的尖端始终紧贴牙面，探针必须与牙长轴平行。探测邻面时，可允许探针紧靠接触点并向邻面中央略为倾斜，以便探得邻面袋的最深处。牙周袋探诊社区牙周指数:（community periodontal index, CPI）是用来估计人群牙周健康状况及治疗需要的人力物力。牙周袋探诊检查项目

14、：牙龈炎、牙结石、早期牙周病、晚期牙周病。 （1）牙龈炎：龈沟有溢血或渗血现象。 （2）牙结石：肉眼可见有牙结石或探诊龈下结石 （3）早期牙周病：牙周袋深度以上，5.5mm 以下者。 (4) 晚期牙周病: 牙周袋深度在以上者。牙周袋探诊探诊内容和结果判断：牙周探诊主要是测量牙周袋深度、附着丧失情况、牙龈色形质改变、探诊后出血、根面牙石量及分布、等。其结果判断必须结合视诊和探诊的发现，可用牙龈指数、龈沟出血指数、社区牙周指数等来表示。牙周袋探诊牙龈指数（gingival index， GI）牙龈健康(0)牙龈轻度炎症(1)：牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血牙龈中度炎症(2) ：牙龈色红，

15、水肿光亮，探出血牙龈严重炎症(3)：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向牙周袋探诊龈沟出血指数（sulcus bleeding index SBI） 0龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟不出血 1龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟不出血 2牙龈呈轻度炎症，颜色改变，无肿胀或水肿，探诊后点状出血 3牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊出血，血溢龈沟内 4牙龈呈重度炎症，有色的改变，有明显肿胀，探诊出血，血溢出龈沟 5牙龈有色的改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血牙周袋探诊社区牙周指数（community periodontal index CPI） 0 牙龈健康 1 牙龈炎，探诊后

16、出血 2 牙石，探诊后可发现牙石，但探针黑色部分全部露在龈袋 3 早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在4-5mm 4 晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm或以上 X=除外区段（少于两个功能牙存在） 9=无法检查（不记录）口腔检查表的填写咬合关系检查 理想牙合 一上颌骨的牙与下颌骨的牙呈协调的咬合关系。上颌第一恒磨牙的近中颊尖（mesiobuccal cusp），咬在下颌第一恒磨牙的近中颊沟上。二上尖牙咬在下尖牙与第一前磨牙交界处。三上颌第一前磨牙咬在下颌第一前磨牙与第二前磨牙的中间；上颌第二前磨牙咬在下颌第二前磨牙与第一磨牙中间。四上颌前牙覆盖下前牙近切缘的1

17、/4牙冠,下牙切嵴咬在上牙冠舌侧三分之一处。咬合关系检查 错牙合 第一类错牙合（中性错牙合） 第二类错牙合（ 远中错牙合） 第三类错(近中错牙合)咬合关系检查无牙颌口腔专项检查:1.上下颌弓、牙槽嵴的大小、形态和位置。2.牙槽嵴的吸收情况。3.口腔粘膜检查，口腔粘膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。4.舌的检查，包括舌体的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能活动的情况。5.唾液分泌量及粘稠度的检查。颞下颌关节检查颞下颌关节检查:1.外形与关节动度检查2.咀嚼肌检查3.下颌运动检查4.牙合关系检查涎腺检查涎腺检查一般检查二、分泌功能检查（1）定性检查：给患者以酸性物质，使腺体分泌反射性增加；

18、根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。 （2）定量检查：正常人每日涎液总量约为1000-1500ml，其中90%为腮腺和颌下腺分泌，舌下腺仅占3%-5%，小涎腺分泌更少， 口腔科常见症状分析牙痛:产生牙痛的牙病很多，最常见的有牙髓炎、根尖周围炎，常见于龋齿和牙外伤，多为细菌感染所引起 。 口腔科常见症状分析牙髓炎：冷、热刺激能诱发牙痛（早期）； 自发痛、阵发痛、夜间痛、放射痛（疼痛放射到同侧头部）（发生发展）； 病人自己对牙痛不能定位；冷水能够缓解牙痛（独有表现）热水可加剧。根尖周围炎：病人能够准确地指出疼痛的牙齿（牙位）； 疼痛是持续的，上下牙不能接触，不能咀嚼食物

19、，有浮出感,否则就疼痛加剧。口腔科常见症状分析牙齿敏感:指牙本质暴露所引起对冷、热、酸、甜以及机械刺激而产生敏感症状（一过性的酸痛）； 病因：牙齿发生龋坏、磨损、外伤缺损、楔状缺损、隐裂、牙龈萎缩等均可引起； 症状：冷、热、酸、甜刺激物或刷牙时、咀嚼食物时牙发软，就象触电样的酸疼。刺激物一去掉，症状立刻（区别牙髓充血和可复性牙髓炎的依据）。 口腔科常见症状分析牙松动：牙周组织发生病理变化时出现，过程缓慢。 病因：最多见于牙周病；牙外伤，颌骨骨髓炎，颌骨骨折，颌骨肿瘤等疾病也可引起相应部位的牙齿松动； 临床上被分为三度，即度松动、度松动、度松动；两种记录方式口腔科常见症状分析牙龈增生：牙龈黏膜，

20、特别是牙龈乳头缓慢的、实质性的增长、增大，甚至覆盖牙冠或使牙移位;多见于增生性牙龈炎（慢性增生性牙龈炎）和药物性牙龈增生； 增生性牙龈炎：由牙颈部的牙垢牙石及众多的细菌及其毒素对龈组织的长期的慢性的刺激而引起；牙颈部牙垢牙石多的牙龈充血，水肿，肥大，龈袋加深，易出血，口臭。多发生于下前牙，以年轻人常见。 药物性牙龈增生：全口牙龈增长、增大，甚至覆盖牙冠或使牙移位，色泽基本正常，质中等硬度； 应与牙龈纤维瘤病、白血病引起的牙龈肥大、牙龈浆细胞增多症鉴别 口腔科常见症状分析牙龈肿痛：牙周炎，牙周脓肿，牙槽脓肿，冠周炎，冠周脓肿等均可引起牙龈肿痛；且多由细菌引起； 临床表现：持续性的胀痛，按之疼痛加

21、剧，不能咀嚼食物，并且牙有松动； 体征：牙龈红肿，如脓肿形成则有波动感，有压痛，侧方（水平）叩诊疼痛明显，牙有不同程度的松动。 口腔科常见症状分析口臭：是指在讲话时口腔向外散发出一种令人难以忍受的气味。 口腔局部原因：约占90%95%，细菌的繁殖引起产生大量的吲哚、硫氢基、胺类物质 炎症和肿瘤； 口腔不卫生；病人的不良嗜好某些食物。 全身性原因（或疾病）：上消化道的炎症、肿瘤，呼吸道的炎症、肿瘤，糖尿病，某些金属（铅、汞等）中毒 口腔科常见症状分析口干：正常人在正常情况下每天分泌的唾液量为7001500毫升，只有在唾液腺萎缩或病理情况下，才会出现口干症状: 见于干燥综合症；口腔颌面部恶性肿瘤放

22、射治疗后；老年人 另一种： 唾液腺的分泌量无明显减少： 更年期综合症 严重的神经衰弱 高烧脱水 习惯性口呼吸口腔科常见症状分析糜烂：上皮受损，但未累及全层，称为糜烂。皮肤或黏膜糜烂，局部红而疼痛，因为上皮和结缔组织交界的地方神经末梢感受器非常丰富。 病因：常见于唇炎，舌炎，龈炎，皮肤或黏膜擦伤，糜烂型扁平苔藓等疾病。口腔科常见症状分析溃疡：皮肤或黏膜上皮表层受损，坏死脱落而形成溃烂叫溃疡。溃疡有大有小，有多有少，有深有浅；浅者不留瘢痕，如轻型阿弗它溃疡，疱疹样阿弗它溃疡，创伤性舌溃疡等疾病；深者留下瘢痕，如重型阿弗它溃疡等。溃疡边缘突出，经治不愈者，或溃疡基底硬结，或溃疡发生在白斑上，应该严重

23、考虑恶性溃疡或癌的可能性。口腔科常见症状分析疱：皮肤或黏膜上皮内贮存液体，即成疱。 内容物：水疱、血疱、脓疱 大小：成蔟的小水疱叫做疱疹，常见于病毒感染的唇疱疹，疱疹性口炎，带状疱疹等疾病； 大疱常见于天疱疮、瘢痕性类天疱疮、大疱性类天疱疮等。 口腔科常见症状分析口腔黏膜白色斑纹：斑是斑块，纹是条纹；白色斑纹是口腔黏膜常见的病理改变，可因长期的不良刺惹而引起。 白色斑纹可能是口腔黏膜角化异常，扁平苔藓和白斑是癌前病变 口腔黏膜下纤维性变、白色念株菌口炎与白色斑纹不同口腔科常见症状分析肿块：肿块的来源和性质从以下两方面考虑：炎性肿块（包括一般炎症和特殊炎症）良性肿瘤（包括囊肿）恶性肿瘤 口腔科常见症状分析口腔黏膜及皮肤瘘管和窦道（瘘道）：临床上常见感染所引起的窦道； 瘘口多发生在牙的颊侧龈黏膜上：慢性牙槽脓肿、下颌智齿冠周脓肿、慢性化脓性颌骨骨髓炎等 面颌部皮肤上的瘘口：化脓性间隙感染、淋巴结核、颌骨结核、放线菌病 先天性的唇瘘、颊瘘，外伤或感染引起的涎瘘都属于窦道；甲状舌管瘘、腮裂瘘、口腔上颌窦瘘则属于瘘管。 口腔科常见症状分析张口困难：包括张口受限