陇西县公共租赁住房申请配租家庭核定表

1、5/5 登记编号：陇GZD 20 陇西县公共租赁住房申请配租家庭核定表 申请人姓名： 联系电话： 工作单位名称: 户籍所在地: 省 县 乡镇(社区） 填报日期： 年 月 日陇西县住房和城乡建设局监制申 请 承 诺 书(本籍） :申请家庭成员已知晓陇西县公共租赁住房政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和陇西县公共租赁住房管理相关规定，我们已如实填写和申报有关材料,保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭住房、收入、工作状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退出配租的公共租赁住房，并补齐市场平均租金与配租住房标准租金的差额，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事

2、处罚。本人及全体共同申请人名下的房产等已进行如实申报,不存在权属纠纷。本人及全体共同申请人承诺在申请或轮候期间家庭住房、收入和工作单位等发生变化时,在日内向户口所在地乡镇、县住房保障部门如实申报，并积极配合乡镇(社区）、县住房和城乡建设局及有关部门对申报情况进行核实。本人及全体共同申请人承诺,购买、受赠、继承或者租赁其他住房后，在规定时间内退出公共租赁住房,并退还产权单位。本人及全体共同申请人同意并授权，乡镇（社区）、县住房保障管理部门在审查资格条件时,向有关部门、工作单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提

3、供本人及家庭成员的相关信息资料.本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果. 承诺人（申请人、共同申请人及监护人):申请人签字: 时间:年 月 日共同申请人签字： 时间: 年 月 日共同申请人签字： 时间： 年 月 日共同申请人签字： 时间：年 月 日申请 承 诺 书（外籍) :我属外县籍来陇西县工作人员,现承诺如下:本人及全体共同申请人在陇西县均无承租住房，名下均无完成产权登记住宅。本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人（申请人、共同申请人及监护人): 申请人签字： 时间: 年 月 日共同申请人签字： 时间:年月 日共同申请人签字:

4、时间: 年月 日 共同申请人签字： 时间: 年月日陇西县公共租赁住房申请配租家庭核定表申请 人基 本信 息姓 名性别身份证号 码工作(就业) 单位名称联 系电 话婚姻状况户 籍所在地 省 县 乡镇(区)工作现状 企业人员 个体工商户 机关单位人员申请人 类 型本县城镇中低收入住房困难家庭 新就业住房困难职工 乡镇进城务工人员、外地来陇工作住房困难人员 省部级以上劳模、二等功以上的复转军人、政府(企业）引进人才申请人及家庭收入信息社会保险缴纳情况养老 是（缴纳时间 年 月至今) 否医疗 是（缴纳时间 年 月至今） 否住房公积金缴纳情况是（缴纳时间 年 月至今) 否月收入工薪收入 元，财产性收入

5、元，共计 元。家庭收入工薪收入 元，财产性收入 元，共计 元。申请 人家庭住 房信息是否在本县有私有房产是(房屋坐落于 ,建筑面积 ，户籍人数 人，人均建筑面积 ） 否是否在本县承租公房或配售廉租房是(房屋坐落于 ,建筑面积 ,户籍人数 人,人均建筑面积 ） 否申请之日前三年内在本县是否转让住房 是 否 （接下页） （续上页)共 同 申 请 人 基 本 情 况与申请人关 系姓 名性别身份证号码工作单位或就读学校月收入住房情况有 无有 无有 无有 无备 注 若住房选择有，请将如实填写:房屋坐落 ，建筑面积 ，户籍人数 人.担 保 方 信 息担保类别机关事业单位 企业 个人(机关事业单位工作人员)机关事业单 位名 称性 质法人姓名企 业名称性 质法人姓名个 人姓 名身份证号工作单位拟申请配租房屋情况申请地点居住