困境、留守儿童成长需求调查问卷_第1页
困境、留守儿童成长需求调查问卷_第2页
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文档简介

1、 困境、留守儿童成长需求调查问卷姓名： 填写日期：2022年X月X 日 1. 姓名2. 连系方式3. 年级4. 性别（ ）男（ ）女5. 年龄单选（ ）0-3（ ）4-7（ ）8-12（ ）13-166. 你的兴趣爱好是？（ ）书画（ ）棋牌（ ）舞蹈（ ）唱歌（ ）手工制作（ ）看书（ ）运动打球（ ）玩乐器（ ）其他7. 你家有几个孩子？（ ）1（ ）2（ ）3个以上8. 你现在和谁在一起住？（ ）父母十祖父母（ ）父母十外祖父母（ ）自己居住（ ）祖父母（ ）外祖父母（ ）其他9. 你喜欢和他们一起生活吗？（ ）非常喜欢（ ）喜欢（ ）一般（ ）不喜欢（ ）非常不喜欢10. 和他们生活在

2、一起，平时是否会有予盾？（ ）经常有（ ）偶尔有（ ）从来没有11. 平时和他们有予盾时，你怎样处理？（ ）吵架（ ）闷不吭声（ ）像朋友父母倾诉（ ）其他12. 你父母在外打工，多久回来一次？（ ）1个月左右（ ）3-4个月（ ）半年1年以上13. 平时与父母多久联系一次？（ ）每天一次（ ）每周一次（ ）半月一次（ ）每月一次（ ）很少联系（ ）其他14. 每次与父母聊天聊的较多的是什么？（ ）身体和心理成长（ ）为人处事（ ）学习（ ）饮食等生活琐事（ ）学校里发生的事（ ）父母比较传统，无法交流（ ）其他15. 你生活中经常遇到哪些困难？（ ）学习压力（ ）父母关系（ ）师生关系（ ）

3、人际关系（ ）情绪关系（ ）经济问题（ ）其他16. 当你遇到困难时，你会主要向谁求帮助？（ ）父母（ ）老师（ ）同学（ ）亲戚（ ）村委会（ ）自己解决（ ）爷爷奶奶或外公外婆（ ）其他17. 你的业余时间或节假日，通常做些什么？（ ）做家务（ ）看电视（ ）上网（ ）玩游戏（ ）和朋友一起玩（ ）旅游（ ）运动（ ）兴趣班（ ）其他18. 你有几个玩的好的朋友和同学？（ ）0个（ ）1个（ ）2-3个（ ）4-5个（ ）6个以上19. 你在学校是否受同学欺负（ ）有（ ）没有（ ）偶尔有20. 你知道未成年人保护法民法典吗？（ ）了解（ ）较少了解（ ）不了解21. 你感到孤独吗？（ ）经常（ ）有时（ ）感觉不到22. 你是否感觉自己很棒很优秀？（ ）自认为佷棒、很聪明、很优秀（ ）自己感觉一般（ ）没有任何优势（ ）自认为比很多人差,自己做什么都不成功23. 如果可以提供帮助,你需要？（ ）亲子互动（如可以经常与父母语音、视频或主题活动）（ ）得到学习用品、书包文具等（ ）金钱方面的支持（ ）课业辅导（ ）兴趣培养（ ）多认识朋友（ ）图书阅览（ ）其他24. 如果开展志愿服务,你愿意参与哪些？（ ）同龄或低龄群体课业辅导（ ）活动协调（表演、主持等）（ ）环保、健康、卫生等宣传活动（ ）其他25. 你认为什么时间开展活动较为合适？（ ）周

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