黑龙江省家庭医生签约服务情况调查_第1页
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文档简介

1、 黑龙江省家庭医生签约服务情况调查姓名： 填写日期：2022年X月X 日 问卷对象：全人口群体1. 问卷编号：_2. 调查地信息：_市/区_乡镇/街道3. 性别（ ）男（ ）女一、基本情况4. 您的出生年月（阳历）_年_月5. 您的民族（ ）汉族（ ）少数民族（请说明具体民族）6. 您的户口性质（户口类型登记为“居民户”的，请选择统一登记为“居民户”之前的户口类别）（ ）农业户口（ ）非农业户口（ ）居民户口（之前是农业户口）（ ）居民户口（之前是非农业户口）7. 您的户口登记地（ ）本乡（镇、街道）（ ）本县（市、区）其他乡（镇、街道）（ ）本省其他县（市、区）（ ）外省（请说明具体省份）8

2、. 您的文化程度（以接受的最高一级教育为准，如“小学未毕业”算“小学”文化程度）（ ）未上过学（ ）小学（ ）初中（ ）普通高中/中专/职高/技校（ ）大学专科及以上9. 您的医保类型是（ ）城镇职工医保（ ）城乡居民医保（ ）其他（请注明）10. 您的健康状况（ ）基本健康（ ）高血压（ ）糖尿病（ ）肺结核（ ）重性精神疾病（ ）其他（请注明）二、接受服务情况11. 最近一年，您接受过哪些家庭医生签约服务项目？（ ）健康教育（ ）体格检查（ ）随访服务（ ）中医体质辨识（ ）心理咨询疏导（ ）预防干预（ ）健康指导12. 您对家庭医生签约服务项目的满意情况如何？很满意基本满意一般不太满意很不满意健康教育体格检查随访服务体质辨识咨询疏导预防干预健康指导13. 您是否会推荐亲戚、朋友、邻居、同事参加家庭医生签约服务？（ ）是（主要原因）（ ）否（主要原因）三、就医理念认知14. 如果您或家人遇到健康问题，首选哪类医疗卫生机构？（ ）三级医院（ ）二级医院（ ）一级医院（ ）社区卫生机构（ ）其他（请注明）15. 您对家庭医生

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