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文档简介

1、XX中医药大学附属医院住院患者病情评估表患者姓名:患者姓名:患者姓名:性别:年龄:科室或病区:住院号:床号:患者姓名:性别:年龄:科室或病区:住院号:床号:门诊(初步)诊断:入院时间:入院方式:口步行 口轮椅 口平车 口背入一般资料病史采集、体检:口管床医师 口值班医师联系人: 与患者关系入院时间:入院方式:口步行 口轮椅 口平车 口背入一般资料病史采集、体检:口管床医师 口值班医师联系人: 与患者关系(-) 望神: 面色: 形态: 形体: 情志: 皮肤:望诊: 口有神 口红润 口正常 口正常 口开朗中医 四诊 情况呼吸: 咳嗽: 咳痰: 舌苔: 舌质:(二) 声音:口均匀 口喘息 口气短 口

2、气息衰微 口气粗声重 其它: 口无 口有(口咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳无痰口咳嗽阵作口无口有(痰量:口薄白口淡红闻诊:口正常浊口其他:(三)问诊:寒热:口正常口薄黄口黄苔口淡白口红绛口音哑口失音 气味:口无,口白苔口青紫口澹语口痰黄口痰白口粘稠口稀薄口腻腐口白腻口黄腻口黑苔(-) 望神: 面色: 形态: 形体: 情志: 皮肤:望诊: 口有神 口红润 口正常 口正常 口开朗中医 四诊 情况呼吸: 咳嗽: 咳痰: 舌苔: 舌质:(二) 声音:口均匀 口喘息 口气短 口气息衰微 口气粗声重 其它: 口无 口有(口咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳无痰口咳嗽阵作口无口有(痰量:口薄白口淡红闻诊:口正常浊口其他:(

3、三)问诊:寒热:口正常口薄黄口黄苔口淡白口红绛口音哑口失音 气味:口无,口白苔口青紫口澹语口痰黄口痰白口粘稠口稀薄口腻腐口白腻口黄腻口黑苔口咳甚那么喘口其他:)口不爽口其它: )口花剥口少苔口无苔口舌边尖红口齿痕口裂纹口胖大口瘦小口其它:口呃逆口呻吟口语音卑微口喘息气粗口咳声无力或重口有:口臭口腥臭口:其他:口恶寒口发热口潮热口状热口其他:患者家属态度:口关心口不关心 口过于关心 口无人照顾口萎靡 口倦怠 口烦躁 口恍惚 口其它:口两额潮红 口苍白 口萎黄 口晦暗 口青紫 其它:口步履艰难 口步履蹒跚 口半身不遂 口蹬卧 口不得平卧 口其它口肥胖口消瘦口其它:口忧虑 口易怒 口恐惧 口悲观 口

4、思虑 口其它:色泽:口正常口黄染口红斑口紫组口潮红口干燥口甲错口其他:完整性:口完整 口丘疹 口瘀斑/紫瘢 口破溃 口痈拜 口水肿 口其它汗:口正常口无汗口有汗口自汗口盗汗口大汗口其他:感知:口渴:听力:口疼痛 口不渴 口正常睡眠:口正常 辅助用药:口瘙痒 口麻木 口部位:性质:口渴欲饮 口渴不欲饮 口其它:口下降 口耳聋(右左)视力:口正常 口下降 口失明(右左) 口难入眠 口夜梦多 口易醒 口早醒 口其它:饮食:食欲:口钦食如常口纳呆大便:口正常 小便:口正常 经产:胎:口澹薄 口清长 产:口秘结 口短赤 人流:口饥不欲食口食后作胀口多食善饥口厌油腻口其它:感知:口渴:听力:口疼痛 口不渴

5、 口正常睡眠:口正常 辅助用药:口瘙痒 口麻木 口部位:性质:口渴欲饮 口渴不欲饮 口其它:口下降 口耳聋(右左)视力:口正常 口下降 口失明(右左) 口难入眠 口夜梦多 口易醒 口早醒 口其它:饮食:食欲:口钦食如常口纳呆大便:口正常 小便:口正常 经产:胎:口澹薄 口清长 产:口秘结 口短赤 人流:口饥不欲食口食后作胀口多食善饥口厌油腻口其它:口柏油便 口便中带血 口完谷不化 口大便失禁 口造瘦口 口浑浊 口尿中带血 口淋漓不尽 口尿失禁 口其它:自然流产:月经:白带:(四)切诊:脉:口正常 口浮 口沉 口迟 口数 口弦 口滑 口涩 口洪 口细 口结代 其它:基 本 情 况 评 估病情简介(或主诉):过敏史:无口有:手术外伤、输血史:无 口有:个人特殊嗜好:无 口有:家族遗传及传染病史:无 口有:大小便:正常 口异常:意识状态:口清楚 口嗜睡 口烦躁口昏迷其它自主能力:口正常 全瘫 口截瘫口偏瘫口其它.体格检查:T P R BP W阳性体征:无 口有:重要的辅助检查:无 口有:特殊的阴性体征:无口有:风险 因素 评估心脑血管:口无口有:呼吸系统:无口有:消化系统:口无口有:泌尿系统:无口有:神经系统:无口有:运动系统:无口有:其他:无口有:其它不良后果及

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