冠脉血运重建后的管理-学习班课件

1、冠脉血运重建后的管理复旦大学附属华山医院心内科 施海明患者年龄？病 史男，46岁。2011年9月21日因持续胸痛1小时伴冷汗在外院就诊，诊断：下壁OMI，前壁AMI。3小时后转诊至本院，胸痛已缓解，前壁ST段已回落至基线。予双联抗血小板+低分子肝素治疗，无胸痛再发作。26日CAG：RCA支架内CTO，LCX-mid CTO，LADprox斑块破裂伴血栓，mid弥漫病变，狭窄90%。2002年11月因持续胸痛1小时，外院诊断急性下壁心肌梗死行直接PCI：RCA植入支架2枚（具体不详），左冠正常。高血压史20年，无糖尿病。平时用药：ASA 100mg；倍他乐克25mg，bid；蒙诺10mg，qd；

2、寿比山2.5mg，qd；无他汀吸烟20多年，1包/天入院后实验室检查TnT 2.57ng/ml; CK-MB 148.8ng/mlFBG 4.8mmol/LTCh 7.24, LDLc 5.03, HDLc 0.86, TG 3.22mmol/LCr 81mmol/L提 要为什么要强调冠脉血运重建后的管理血运重建后的血脂管理血运重建后的血压管理血运重建后的血糖管理血运重建后的抗栓治疗Degree of Coronary Stenosis冠脉狭窄程度Risk of CHD冠心病严重度传统观念的颠覆易损斑块Traditional Concept of Atherosclerosis?急性心梗前的冠

3、脉狭窄程度Coronary Artery Stenosis pre-AMI70% % of Diameter Stenosis% of the PatientsBar graph shows severity of coronary artery stenosis before AMI (n=195, 4 studies) 68% patients had stenosis less than 50% at baseline86% patients had stenosis less than 70% at baselineFalk et al. Circulation. 1995;92:65

4、7.COURAGE的思考随机试验：50个US和加拿大的心脏病中心收入2287名病人，有明确的心肌缺血和明显的冠状动脉疾病的证据。入选标准：包括至少一处冠状动脉有不低于70的狭窄和明确的心肌缺血的证据（静息状态下心电图明显的ST段压低或T波倒置，或由运动、药物等负荷试验诱导出心肌缺血的证据），或至少一处冠状动脉有不低于80的狭窄以及典型的心绞痛症状而无激发试验的病人。EF30%。从1999到2004年，共入组了1149名病人进行了PCI联合药物治疗（PCI组），以及1138名单独接受药物治疗的病人（药物治疗组）。最初的终点为入组后2.5至7年间（平均4.6年）任何原因的死亡和非致死性的心肌梗死.

5、2007ACC药物治疗方案阿司匹林81325mg/d，或氯吡格雷75mg/d（存在阿司匹林不耐受时）。PCI的病人必须同时使用阿司匹林和氯吡格雷。抗缺血治疗的药物：长效美托洛尔，氨氯地平和单硝酸异山梨醇酯。强化降低LDL-C水平（辛伐他汀或联用依择麦布）至6085mg/dl（1.55-2.20mmol/L）。LDL-C达标后，再通过运动，长效烟酸缓释剂，或倍特类，单用或联用，将HDL-C升高至40mg/dl（1.6mmol/L）以上，将TG降低至150mg/dl（1.03mmol/L）以下。结 果随访期的中位数为4.6年初级终点：PCI组有211例，而药物组有202例到达初级终点（任何原因的死

6、亡和非致死性心肌梗死的联合终点）。4.6年的累积原发事件发生率PCI组19.0%，药物治疗组18.5%（P = 0.62）。PCI组21.1%的病人进行了重复再血管化，药物治疗组为32.6%(P0.001)。两组在随访期间心绞痛的发生率都明显降低。在整个随访期间，PCI组优于药物治疗组。在随访5年时，PCI组有74%的病人摆脱了心绞痛，而药物治疗组为72%(P = 0.35)。 冠脉血运重建的获益与不足血运重建后的血脂管理血运重建后的血压管理血运重建后的血糖管理血运重建后的抗栓治疗结果:在PTCA/CABG的基础上，普伐他汀仍能提供显著临床益处* 随机化前患者均进行了PTCA/CABG术；阿斯

7、匹林和-受体阻滞剂使用率分别为83%和63% P0.05 Flaker et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:106112下降百分数CHD死亡总死亡率致死和非致死性心肌梗塞脑卒中再次血管成形术CHD死亡/非致死性心肌梗塞010203040LIPS 研究设计及主要终点首次成功PCI后，1677名患者被随机分组，接受氟伐他汀 80 mg/天或安慰剂治疗（出院时开始），对患者的随访持续了34年主要终点：在3-4年的随访中无主要不良心脏事件（MACE）*的生存时间 *MACE： 心源性死亡/非致死性心肌梗死/冠脉旁路移植（CABG）/重复PCI主要终点：无MACE生存时间

8、无MACE的受试者(%)07080901000.00.51.52.53.5随机化后年数安慰剂氟伐他汀2.03.04.01.0高危受试者 (生存百分比)氟伐他汀844 (100.0)703 (84.2)666 (80.9)647 (80.2)250 (78.3)安慰剂833 (100.0)686 (83.6)642 (78.8)610 (76.1)228 (72.6)MACE, 主要不良心脏事件.Serruys PW. Presented at: ACC 51st Annual Scientific Session;March 20, 2002; Atlanta, GA. 危险降低 = 22%P

9、=0.0127随着PCI新材料、新技术的发展，愈来愈多的患者将以PCI作为解决心肌缺血、心绞痛的主要治疗。药物治疗仍然是基础，尤其他汀类药物，在冠心病的一级还是二级预防，均将降低死亡率、心肌梗死发生率、PCI/CABG需求率。2009中国PCI指南冠脉血运重建的获益与不足血运重建后的血脂管理血运重建后的血压管理血运重建后的血糖管理血运重建后的抗栓治疗血压下降2mmHg，CV事件危险性下降10以上61个前瞻性研究的荟萃分析1百万受试者12.7 百万患者年Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.收缩压下降2 mmH

10、g卒中病死率 降低10%IHD病死率降低7%在冠心病最佳治疗基础上加用安慰剂每天一次n=3,840在冠心病最佳治疗基础上加用拜新同 60mg每天一次n=3,825012345年 研究结束稳定型心绞痛年龄35 岁n=7,665（高血压52%）6Lubsen J,et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032ACTION试验设计ACTIONRESULT OF ACTION安慰剂导入(2-6 周)清洗:CCBsACEIsARBs安慰剂CAMELOT试验设计确诊CAD患者 接受标准冠心病治疗*2 年(n=1,997)北美和欧洲100个中心男性和女性, 年龄 30-7

11、9 岁, 经冠脉血管造影或经皮冠脉介入筛选的患者，符合以下标准:血管造影证实CAD血压正常或已得到控制的血压 (DBP 100 mmHg)发病率/死亡率研究氨氯地平 5-10 mg临床事件 (发病率和死亡率)依那普利 10-20 mgNissen SE, et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.约60%合并高血压年龄, 岁57.2 (9.5)58.5 (9.9)57.3 (9.7)0.02男性73.0%71.9%76.3%0.16白种人89.0%89.3%89.4%0.97体重指数BMI29.75.029.7

12、5.529.95.50.72高血压病史60.3%59.7%61.4%0.82血压, mm Hg129/78129/77130/78N/A血脂异常病史84.4%83.7%83.0%N/A低密度脂蛋白LDL-胆固醇, mg/dL100 (32)101 (31)104 (32)0.04糖尿病19.8%17.5%17.3%0.42不稳定性心绞痛9.9%8.3%8.1%0.45旁路移植手术史8.2%6.8%8.0%0.59陈旧心肌梗死37.7%40.3%37.4%0.50吸烟27.9%24.8%27.0%0.41基线资料患者的基线特征, 均值(SD)或百分比安慰剂(n=655)依那普利(n=673)络活

13、喜(n=663)P 值*Analysis of variance P value. Canadian Cardiovascular Society Class 4.结果血压资料Months After RandomizationNissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.Norvasc (amlodipine besylate) EnalaprilPlaceboSystolic Pressure (mm Hg)132130128126124122120Diastolic Pressure (mm H

14、g)8078767472012691215182124总体血压下降均值络活喜组 - 4.8 / 2.5 mm Hg依那普利组 - 4.9 / 2.4 mm Hg安慰剂组 + 0.7 / 0.6 mm Hg络活喜组和依那普利组与安慰剂组比较，血压下降统计学差异显著(P0.001)络活喜组与依那普利组比较，无显著性统计学差异CAMELOT研究 氨氯地平 依那普利基线血压 129 .5 /77.7 128.9/77.2治疗后血压 124.7/75.2 124.0/75.8平均血压下降 4.8/2.5 4.9/2.4CAMELOT结果累积事件发生率累积事件，比例月0612182400.250.200.

15、150.100.5安慰剂依那普利络活喜No. at risk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜66362359957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003CAMELOT 结果亚组分析络活喜与安慰剂比较总体降脂治疗 他汀无他汀年龄年龄均值 30.9%0.00316.6%23.1%33.9%0.00216.9%24.5%4.1%0.9115.2%15.5%22.9%0.0717.2%21.9%49.3%0.00614.8%26.8%26.8%0.0317.4%23.0%42.8%0.0314.0%23.2%32.2%0.031

16、5.0%21.4%29.6%0.0418.3%24.7%0.50.751.01.52.0方块大小代表在所有研究人群所占的比例 (例如, 较小的方块病人数较少).0.25络活喜更优安慰剂更优风险比 (95% CI)络活喜安慰剂2年事件发生率风险降低%P 值血压控制目标值-中国2004版 中青年高血压患者 140/90 mmHg 老年高血压患者 150/90 mmHg 糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg 冠心病患者-是否应该比140/90mmHg更低 ?治疗目标值-中国2010版高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床

17、靶器官损害以及各种并存的临床疾病。细化降压目标2005年2010年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150INVEST研究设计Pepine et al. JAMA. 2003:290:2805-2816INVEST研究97.9-03.3INVEST 研究随访 评估不同组至主要和次要终点发生的时间03.4-08.11延长随访 (US 队列) 根据全国死亡指数以评估对死亡率的长期影响严格控制进一步按治疗后

18、SBP水平每间距5 mm Hg进行分类以评估极低SBP的效应基线时伴糖尿病的患者根据治疗后平均SBP水平分组Cooper-DeHoff R, et al . ACC 2010INVEST 随访n=6400严格控制n=2,255常规控制n=1,970未控制n=2,175p 值结果事件(事件率%)主要终点286 (12.7)249 (12.6)431 (19.8) 0.0001非致死性心梗29 (1.3)33 (1.7)67 (3.1)0.008非致死性卒中22 (1.0)26 (1.3)52 (2.4)0.001所有的心梗108 (4.8)100 (5.0)185 (8.5) 0.0001所有的

19、卒中34 (1.5)33 (1.7)70 (3.2)0.0001全因死亡248 (11.0)201 (10.2)334 (15.4) 0.0001主要终点和次要终点延长随访 n=4370严格控制n=1,389常规控制n=1,423未控制n=1,558p 值结果事件(事件率%)全因死亡270 (19.4)259 (18.2)370 (23.7)0.01Cooper-DeHoff R, et al . ACC 2010严格控制的全因死亡风险显著提高参考值4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 经调整后的危害比全因死亡（n=2255）110 110-115 115-1

20、20 120-125 125-130收缩压（mmHg）Cooper-DeHoff R, et al . ACC 2010J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158 2009欧洲高血压指南再评价把120/75 mmHg定为降压目标的最低限制，并指出在达到该目标值之前，”J”型曲线现象可能不会出现2009中国PCI指南JSH2009指南：多种高危患者联合降压药物基础药物联合药物难治性高血压 /阻滞剂+CCB/ACEI/ARB+醛固酮拮抗剂+利尿剂心绞痛阻滞剂/长效CCB+RAS阻断剂陈旧性心梗阻滞剂/RAS阻断剂+长效CCB/利尿剂心力衰竭RAS阻断剂+ 阻滞剂+利尿剂（

21、+醛固酮拮抗剂严重心衰时）+长效CCB房颤RAS阻断剂+非二氢吡啶CCB/ 阻滞剂慢性肾病ACEI/ARB+CCB/利尿剂糖尿病ACEI/ARB+CCB/利尿剂血脂异常ACEI/ARB+CCB/利尿剂老年患者CCBACEI/ARB利尿剂+ACEI/ARB/利尿剂+CCB/利尿剂+CCB/ACEI/ARBHypertens Res 2009; 32: 3107.冠脉血运重建的获益与不足血运重建后的血脂管理血运重建后的血压管理血运重建后的血糖管理血运重建后的抗栓治疗糖尿病治疗:进行生活方式调整和药物治疗以使HbA1c 6. 5% ( I类推荐，证据水平B) ACCORD研究设计一项随机、多中心临床

22、试验纳入了北美77个临床中心的10,251例伴有心血管疾病或额外心血管风险因素的2型糖尿病患者主要终点：心血管死亡、心肌梗死和卒中降糖试验11781184119311781383137013741391512851232362237127532765SBP 120mm HgSBP 140mm HgGroup AGroup B降压试验(n)调脂试验*(n)A1C 6%A1C7.0%-7.9%47335518*他汀+ 贝特 vs 他汀, 治疗组被盲性分组ACCORD Study Group. Am J Cardiol. 2007;99(suppl):21i-33i.HR=0.90(0.781.04

23、), P=0.16HR=1.22(1.011.46), P=0.04一级终点：非致死心梗、非致死卒中、心血管死亡ACCORD结果冠脉血运重建的获益与不足血运重建后的血脂管理血运重建后的血压管理血运重建后的血糖管理血运重建后的抗栓治疗ESC/WCC 2006:DES increase mortality TCT 2007:DES do not increase mortality不稳定心绞痛血栓糖尿病无保护左主干分叉病变肾功衰既往血管腔内放射治疗抗小板治疗过早终止支架血栓发生率 (%)“过早中断持久的抗血小板治疗的患者有29%发生支架血栓,坚持药物的抗血小板治疗极为重要 .” Iakovou et alOverall stent thrombosis = 1.3% (P=0.09, N=2229)累计支架血栓单变量预测因素 (9个月)对 TAXUS 支架和 CypherTM 支架的分析成功植入药物释放支架后支架血栓的发生率,预测因素,和结果 Iakovou et al., JAMA. 2005;293:2126-2130 Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.CypherTM is a registered tradem