医保办职能和能力建设课件

1、医疗保险办公室职能与能力建设民航总医院 邵玫LOGO目录12345概 述医院医疗保险办公室 医保管理 应处理好的几个关系 体会与分享 基本医疗保险 是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。 城镇职工基本医疗保险制度历史沿革及现状1、1952年开始实行公费医疗。2、94年开始 “两江”医改试点。 3、97年建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障。4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。5、2009年中发6号

2、文件中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见。 到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。北京市基本医疗保险体系框架 北京市2001年4月建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农村合作医疗制度，2007年建立了“一老一小”、城镇居民大病医疗保险制度。 截止到目前，初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。管理的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow 医疗保险办公室是职能部门较明确的业务工作范围和相对独立的工作职权。医院管理的中坚力量。医院管理指令畅通运行的枢纽。保证医院持续稳定协调发展。 纽带和桥梁参保

3、人医院经办机构医保办 参谋和助手追求规范，健全机制。 围绕中心，强化大局意识。 加强学习，强化意识。 协助医院做好医保管理工作提出管理建议提供信息 服务作用提高政策咨询规范医疗行为提供基础信息临床业务部门参保人领导人员结构01知识结构02学历结构03年龄结构04 医保办公室的组织建设 知识结构12345卫生经济医保从业人员医疗保险医学计算机管理信息统计和分析 医保办的工作内容医保办宣传培训目录库农合信息咨询异地审核其他 与医院其他工作的关系医保与医政医保与物价医保与药学医保与护理医保与医技医保与信息医保与病案 医保与医疗：医疗质量是医院生存的根本。医疗质量管理是不分患者类别。医疗保险政策的制定

4、直接影响医疗服务标准、医保病人的结算方式、就医途径。医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。 医保与物价：物价管理与医保管理不可分开。 两个办公室相互独立、各司其职。 1、工作效率低。 2、内部矛盾多。 3、病人满意难。 两个办公室合二为一。互相补台 医保与药学：1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。2、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。3、使用疗效好、价格低的药物。 医保与护理1、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身利益。2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减少医保基金的支出。 医保与信

5、息1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。 医保与病案病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。病案质量管理工作对医疗保险的影响：1、直接影响到病种结算分类的准确。2、有利于医疗保险费用审核 政策的执行者医保政策具有指导性、时代性、约束性、强制性。集体学习、讨论、请教、研讨等。 解读能力是医保管理人员必须具备的政治素质。 落实到每个科室、每

6、个人和每一个环节。 政策的执行者 行动的组织者1、组织全院医务人员学习2、向医保患者进行宣传，解释医保政策3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实 组织培训岗前培训定期培训专项培训分层次、人员、科室 宣传医保政策设医保咨询窗口。在医院显著的位置张贴了医保政策宣传栏。发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从医性。精心设计、精心组织。发现问题及时修正。上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。 信息的采集者和提供者1、获取有效的信息，要在实践中做到信息及时、准确、真实、完整、有效，保证信息的时效性、经济性和有用性。 2、充分使用信息，信息价值在于其使用，发挥出特有的功效。3、分析信息，对积累的信息进

7、行定量、定性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享的管理平台。第三节 医院医保管理医保管理体系 横向 管理体系1 纵向 管理体系212医保办工作职责 政策培训建立兼职管理员制度定期检查持续改进加强宣传指导临床终末管理123456医保办日常工作监督对外联系转诊物价本院职工医疗费用报销.住院管理门诊管理医保管理AB历史处方查询提示功能 诊断拦截拒付管理历史信息查询兼职管理员 。 门诊管理管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提示和查询功能1.病人历史处方查询：可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品名称、用量、诊断、病情，2.提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应症、物价收费规定，避免重复开药

8、、超量开药3.药品说明书、适应症 门诊管理双击添加标题文字药量、金额大面对面的宣传办公室工作人员每周抽查处方多种方式提醒规范医疗行为定期抽查、持续改进追踪病人专人负责提醒医生 门诊管理处方点评专家讨论经济处罚违规警告多部门联合医务疾病控制药剂专家住院管理兼职管理员规范医疗行为指导临床各科室设1-2位医生，可以有效地起到与医保办之间的桥梁和纽带作用实名就医合理用药合理检查合理治疗合理收费 复核病历书写 住院管理临床科室 住院管理各相关部门形成合力药剂病案医务处医保办疾病控制 住院管理定期抽查各病房病历病历讨论、医嘱点评定期召开合理用药研讨会严格控制药品比例每月院内公布用药前20名医生名单抗菌药物

9、分级管理药品供应商谈话规范医生行为 医生在减少病人和医保费用支出方面起着非常重要的作用，检查费、药费、手术费以及由此产生的耗材费用等。 医生可以提高患者治疗的有效性，可靠性、科学性。规范方法1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。2、有经验临床医生可以减少费用。3、目标考核第四节 应处理好的几个关系处理关系单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容合理控费医保办经办机构医疗质量医院人员 与经办机构的关系1、共同点：管理医保基金。2、接受经办机构的业务指导、监督检查。3、医保经办机构既是医保政策的制

10、定者，也是监督检查者，在业务上经办机构和医院之间，是指导与被指导的关系。与医院内部人员的关系及时汇报贯彻执行院领导政策落实检查指导个别辅导医务人员合作寻求帮助职能部门 合理控费与医疗质量 实行总额控制的核心是医保成本控制应在保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出现推诿医保病人的情况。最大效能地发挥医保基金的作用。第五节 体会与分享解读政策是基本功良好的沟通是润滑剂发挥人员的积极性细节管理考核评价 解读政策是做好医保管理工作的基本功 政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不可粗心大意。要正确解读政策，通过消化、思考自己的语言表达方式向医务人员进行宣讲，要做到

11、通俗易懂，便于熟记，贴近基层。可编写医保知识手册、温馨提示卡片等。通过政策解读营造学政策、懂政策、氛围。 良好的沟通能力是润滑剂 医保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最难的工作。只有做好沟通工作，对上、对内、对社会进行有效的沟通，反映诉求、化解矛盾、增加理解、达成共识，医保管理工作才会形成和谐合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好医保管理工作。 沟通技巧1、所谓沟通，是为了设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传播，并达成共同协议的过程。2、沟通技巧，是指管理者具有收集和发送信息的能力，通过书写、口头与肢体语言的媒介，有效的和明确地向他人表达自己的想法、感受和态度，也能比较快的、

12、正确地解读别人的信息，从而了解别人的想法、感受和态度。 沟通的意义人际沟通有助于心理健康与自我完善事业成功需要沟通合作需要沟通有效沟通的基本原则：尊重、相容、理解。沟通的种类：语言沟通、非语言沟通。语言沟通包括：口头和书面。非语言沟通包括：肢体语言等沟通的三个行为：听、说、问。沟通的三个行为听说问 听的技巧停止交谈开放心灵-同情心避免情绪影响,不要打岔注视,反应,表现兴趣注意肢体语言,言外之意作笔记写下重点对关键字的正面回应 语音、语调的运用音色 高兴的沮丧的愤怒的平和的亲切的 你的体会练习语句：你工作做完了吗？ 沟通失败的原因缺乏信心和知识没有说明重要性没有完全理解对方的意思和需求时间不够不良情绪没有注重反馈职位的差距和文化的差距 调动医务人员的作用医生是医疗保险政策的执行者发挥“兼管员”的作用保护医务人员的利益考核的重要性奖优罚劣促进工作标题文字内容激励的重要手段标题文字内容提高工作效率的前提标题文字内容提升队伍建设的重要手段标题文字内容考核思考忙碌事多执行人员少摊子大政策强医疗保险事业的前景困惑我们的问题保障范围人口老龄化医疗费用使用不合理保险费用不能保障医疗需求的增长当前医疗保险形势1、基金