医保在中国课件

1、医保在中国简述最近社保的话题因为人保部准备做延长退休年龄研究而大热，反正骂声一片，很多人连社保是什么都不知道就开始大骂社保有各种各样的问题，但并不能因此掩盖其巨大作用和对投资的重大影响，所以稍微了解一点社保知识，无论对投资还是对自己，都是有好处的。社保是一个涵盖很广的概念，相对于养老、失业、工伤等离我们较远的险种，医疗保险是一个我们时刻可能接触的险种，也是对市场（特别是医疗板块）影响最大的险种。财富里昂上周出了个关于医保的专题报告医保在中国。中国医保发展现状中国的三大医保制度：城镇职工医疗保险（覆盖2.37亿人或17.7%人口，一般包含大病保险，以下称城保）、城镇居民医疗保险（覆盖1.94亿人

2、或14.5%人口，以下称居保）、新型农村合作医疗（8.36亿人或62.4%人口，以下称新农合），其外还有公费医疗（覆盖约2000万或不到2%人口），另外尚有3.4%的人口没有任何医疗保险。社会性的医疗保险自建国后就存在，历经多次变革形成今天的模样，磕磕绊绊也算全民覆盖了。商业保险，说实话不久前还真研究过一些商业大病保险，不过实在是很失望的说，如果说社保有一定的公益性质，商业保险那太精了，那算得过那帮精算师啊。1994年开始试验职工医保的“两江”试点中的镇江至今依然走在医保改革探索的前线，其社保卫生共管医保，多级账户，多种医院考核模式和支付模式很可能将引领下一步医保的变革医保基金现状新农保和城居

3、是本届温政府的重要政治成果，不管说是作秀还是逞强，基本上医保全民覆盖是做到了，政府也掏出了真金白银（虽然还是太少），原来弱势的农民和城镇无工作居民确实得到了实惠，医药企业和医疗服务机构也得到了出货和服务的放量，大家都算皆大欢喜。不过上次在微博上说这话尽然被小秘书给锁了，新浪在怕什么啊资金来源：城保是来自于职工和单位的缴费（城保建立个人账户，个人缴费和少部分单位缴费进入个人账户，剩下单位缴纳部分建立统筹账户），居保和新农合是依靠个人缴纳和财政补贴（居保和新农合一般没有个人账户，全部统筹使用），公费医疗顾名思义全部财政买单。医保基金现状无论是城保还是居保还是新农合，在2004年后收入和支出都有很显

4、著的增长，这和新农合在2004年启动、居保2007年启动、城保扩大参保面以及各地逐步开始五保合征有关。里昂财富也提到这和过去几年医药市场快速增长的关键驱动力药品或者耗材进入医保目录后放量是很可怕的（看看门诊人次在新农合启动的2004年的突然暴涨以及住院人次持续攀升就知道了），当然，进医保目录这个事，水深了。政府的目的当然是希望逐年降低个人支出，因此各地基本上只要医保结余，都会想办法提高待遇，但是结余很多是看上去很多，用起来紧巴，调高点待遇不容易医保基金的管理截止2011年底城镇职工医保结余5050亿，而2010年我国公共医疗卫生支出总共也才4800亿，看起来结余很多，但其中很多结余都是在个人账

5、户中很好理解，因为作为缴存主力的年轻人生病相对少，所以个人账户不断结存，这些钱理论上是不能拿来作为统筹使用的，而待遇享受的主力主要是年弱体衰的离退休人员，他们是统筹账户和大病基金使用的主力。很多地方现在是大病基金吃紧，统筹基金凑合，个人账户结余较多，现在有些地方已经在想办法活用留存的个人账户资金，比如用个人账户的留存资金买商业保险，而大病保险，也选择和商业保险公司合作降低支付压力 医保基金的管理社保机构。这里里昂财富有点认识上的问题，现在医保的管理层次是以统筹区划分的，统筹区远比省、直辖市、副省级城市和计划单列市要细，很多地方细到县级市。各统筹区有自行制定医保政策（比如费用分段、特殊病种范围等

6、）的权力，只是在医保目录选择上权力受控。由于统筹区划分过细，各地政策不同，使用医保异地就医非常困难，各地都在探索医保异地就医结算机制，像浙江已经做得不错了 医保基金的管理医保的管理是非常复杂而专业的，一方面其实管理机构承担的压力非常大，大家有机会去各地医保机构办事的时候最好也能体谅一下。另一方面借助信息化，医保的管理也在越来越现代化，特别是国家要求十二五内要实现省内异地就医结算机制，其实这给信息化带来很大的政策机会，可以稍微关注。医保信息化水平现在其实还很初级，在数据精细化、精确化、精算话、大数据处理、与区域卫生进行信息化协同等空间非常大待遇享受：参保人的医保待遇享受主要是通过报销或者刷卡实时

7、交易实现，本质就是医保基金报销一定比例的医疗费用。报销的比例根据险种、统筹区、使用药品或服务种类、诊疗医院的不同而略有不同，报销药品或服务的范围一般由医保三目（医保三大目录，包括药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）控制，此外，还需要在当地社保定点的医院或药店（我们叫两定机构）消费才能报销，不是随便找一个医院看病都能报销的。医保基金的管理 里昂财富的报告中是以青海海南州的政策为基准的，实际上城保的门诊费用报销全部从个人账户中扣除也不一定，有的地方实现了门诊统筹，即用完个人账户后，如果门诊费用过大，可以由统筹基金支付一部分。特殊病（一般是慢性病，比如糖尿病、高血压之类）如果纳入门诊特殊病范畴也是

8、可以由统筹基金支付一部分。医保三目现在基本是以省级为单位发布，能挤进药品目录这两千多种名额就是药厂的摇钱树了，比如清开灵，使用量是非常大的，特别是低级别医疗机构，看看一二级医疗机构有多少啊。此外有些诊疗项目进入目录后也会带来相应医疗器材的阶段性放量，不过好像这个关注得比较少医保费用报销解读报销比例其实一般都是指可报范围内的报销比例，因此以医疗总费用的视角来看，实际医保支付的比例会更加低。大家去看病，特别是到高级别的医疗机构看病不知道会不会有这样的经历，医生会开一些自费药并要求你在病历上签字，自费药肯定是不在可保范围内的。以药养医的痼疾不除，真实的个人医疗支出很难降下来，现在可以关注一下北京、深

9、圳等地提高医生劳动价值的努力（提高挂号费或者加收医事服务费），其实也是医保基金出大头，但是相比花在药上，还是直接给医生来得光明正大。另外注意到药店的巨大数量，其实如果以后医药分家，药店会是很大的市场，现在除了上海、北京以及副省级城市、计划单列市，一般城市的医保交易几乎都集中在当地最大的几个医院，药店的交易很少，如果以后不限制在医院配药，药店的交易会迅速上来的。医保费用报销解读如何报销：这真是个很实务的问题，如果要说细了可以写一本书。一般而言，如果在统筹区内两定机构消费，如两定机构可以实时交易，则刷卡即可，两定机构先垫付医保可以报销的费用，每隔一段时间医保管理机构和两定机构进行结算；如果不能实时

10、交易或者自己没带社保卡，则先现金交易，然后本人持票据到医保管理机构业务柜台办理报销。里昂财富这一段写得不错，还举了例子，建议大家看看。解释几个名词（有的里昂财富提到了有的没提到）：封锁期：一般以自由职业者方式个人缴纳医保，在首次缴费后会设置几个月的封锁期，在封锁期内发生的医疗费用不予报销，封锁期内连续缴费后封锁期满之后的费用才可以报销。很好理解，和商业医疗保险的等待期同理。不过在企业参保的一般没有封锁期。医保费用报销解读个人自费、个人自付和个人自负：医疗发票上经常会打上这些医保金额分项。个人自费指报销范围外全部由个人承担的费用（比如目录外自费药和超出报销最高限额的费用）；个人自付指报销范围内但

11、是需要个人承担一部分的费用（一般是乙类药或乙类医疗服务项目，要求个人自付一部分，比如上海的发票上药品明细中打印“乙10%”就是乙类药自付10%）；个人自负是报销范围内根据医保政策不予报销必须个人负担的费用，一般就是起付线。分段报销：医保计算好报销范围内费用，会根据资金支付科目不同分为不同的段，不同的段报销政策都有不同，比如账户段都由个人账户至今支付，统筹段由统筹基金支付，大病段由大病基金支付，分段标准一般是固定金额，分段标准和政策各统筹区自行制定，差别较大。医保费用报销解读报销起点：业务上一般叫起付线，就是前面提到的个人自负，在报销范围内但是由个人负担。只有到了统筹段才有，一般门诊和住院分开计

12、算，一年内累计付满即可（有的地方每次住院都要重新付满起付线）封顶线：医保不可能无限制报销（除非离休老干部），一般一个人一年内会有一个封顶限额，超过这个限额的费用就变成个人自费。封顶线各地差异很大，上海城保好像今年的封顶线已经28万了医保费用报销解读笔者的话：其实从例子可以看出来，居保和新农合依然是一个广覆盖低保障的险种，这些险种覆盖的参保人群本来就是低收入的，报销比例和封顶线反而较低，国家转移支付依然需要加强，2011年新农合各级财政补贴总共才2000亿，翻几个跟头对于国家而言是难事嘛？昨天神九都上天了，还是解决个医保比登天还难？插句题外话，前几天看大家热烈讨论辉格大神的医疗是个越填越大的无底

13、洞，大道理是没错，不过结合中国实际，中国的医疗投入还远远不够，起码先把投入加大到一般发达国家的水平，再来讨论是不是无底洞这个形而上学的问题吧。医保未来发展路径：里昂财富给了个三步走，越来越宽泛啊。第一步实现异地就医，这个没问题，政策已经有保障，十二五末省内异地就医要实现，很多地方已经快于这个进度，现实的问题是信息系统的建设和统一社保卡的发放。但是社保系统和卫生系统的竞争可能带来一些不确定因素，现在城保和居保是纳入社保体系管理，新农合是纳入卫生体系管理，社保自己发社保卡，卫生也在搞健康卡，各有各的道理，但是因为行政条线造成大医保的割裂，重复建设形成浪费有点可惜。目录这个事也是，基药目录和甲类药目

14、录有什么区别啊，说实话我是不懂，而且现在基层医疗机构限制基药，很多能治病的药都没有，明摆着把病人往高级的医疗机构赶嘛（所以我觉得大并不出县短期根本没戏，继续这个道路长期更没戏，大医院越来越强，而收归公有后基层医疗机构无论服务能力还是服务积极性都显著下降。如果真要就地解决问题，每个县来个三甲吧），至于统一医保制度，在先行体制下更别谈了，除非顶层设计下大决心。医改重点政策变化：1、医保付费制度改革。先行的医保付费制度是按实际发生药品和服务情况后付费，现在很多地方在试行总额预付甚至DEGs-PPS（按诊断相关分组定额预付费制度）为主的前付费，据说这将成为未来医保支付的改革方向。当然，后付费有各种弊端

15、，比如监管困难（现在主要依靠事后人工审核辅以机器自动审核，无法事前监管），造成以药养医，过度医疗，但前付费也不是说灵丹妙药，由于医疗服务和药品将成为成本，推诿医保病人，强加自费药将不可避免，而不敢使用新特药，漏诊也将成为新问题，长期看会降低医院的的竞争力。笔者曾粗略观察过相邻两个地级市的顶级医院，两市医保支付制度有差别，一个是典型后付费，一个是有多种考核机制的以预算控制为主的前后付费结合（可以认为是一种前付费），经过5年以上的时间，后付费城市的顶级医院迅速发展，几乎成为当地数个城市内的医疗水平制高点，而前付费城市的顶级医院成长相对明显缓慢。医改重点政策变化：虽然这其中原因很多，但医保的支持也是

16、不可忽略的因素。因此笔者觉得以后强推前付费也不太可能，也许是前后结合的付费方式，常见急症可以采用DEGs-PPS或按人头收费，复杂病依然后付费，另外要以经济手段敦促医院应承担相应的区域健康管理职责，降低慢病发病率。公立医院的发展，国家应该负起责任，增加直接投入无论怎么说，里昂财富认为性价比不高的中成药、普药面临出局风险，高价原研药面临降价风险比较同意，但说高性价比新药和仿药收益有点不同意，前付费情况下，医院使用新药的积极性是降低的，高性价比的成熟品种感觉会越做越大。但无论变到哪个方向，信息化依然先行，不管是医院信息化还是医保信息化，都需要不断加强以应对新的支付模式的变迁 医改重点政策变化：2、

17、药价管控：这个事搞得去年医药股很受伤，话说我们国家的医改就是喜欢做这些不需要自己花钱却让企业买单的事，还赚民意医药股在新医改背景下只能依靠旧有的优势品种或者新进入医保目录的品种。医药分家有戏吗？在不显著改善医院医疗服务价值被低估的情况下，说医药分家简直就是妄想现在在某些医院，确实也开了一些非医院所属的药房，可以凭医生处方去那里买一些处方药和耗材，但是要说这些药房和医院没一点关系，我不信。我无责任估计一下，除非哪天普通专家号涨到100块钱一个，估计医药分家才可能实现。医药分离分析 医保未来的方向说实话现在还真不清晰。在笔者看来，医保说白了就是代表老百姓和医院谈生意的，是金主，如何为老百姓谋取低价高效的医疗服务才是关键，因此不赋予其完整的目录管理权甚至药品招标权那都是空口说白话。医院的发展也很重要，那么公立医院国家就是应该加大投入（不光是基础建设，还有提高医生的劳动价