强化优化降压方案的选择课件

1、强化优化降压方案的选择袁 洪中南大学湘雅三医院中国的血压控制现状知晓率(%) 治疗率(%) 控制率(%) 1991年 26.6 12.2 2.9 2002年 30.2 24.7 6.1中国心血管健康多中心合作研究 1999-2002年，美国的高血压控制率达到34%达到目标血压的药物治疗单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)高血压患者02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MO

2、CRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示：中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家 男性 女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国合理选择降压药物，使用优化降压方案，是解决目前高血压控制偏低、卒中高发的首要手段优化降压治疗方案，应该既做到以循证医学和指南为基础，又强调实施“量体裁衣，因人施药”的个体化方案降压治疗的选择原则（一）

3、降压治疗的收益主要来自降压本身；不同类别降压药其强适应症不同；同一类药的各药物之间作用有不同，即个体差异；观念改变五类主要降压药应该列为一线治疗选择药物？起始用药（初始用药）？低中危基本用药（常规用药）？以CCB或CEI/ARB为基础的联合用药方案降压治疗的选择原则(二)降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定 对象有否其他心血管病危险因素 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及 力度 所在地区降压药物品种

4、供应与价格状况及患者的支付力 病人以往用药的经验和意愿JNC7 选择降压药物的出发点 选药出发点：1)是否伴随强制性适应症；2）高血压分期2期首选2药联合（通常包括ARB、ACEI、CCB、阻滞剂或噻嗪类利尿药） 改变生活方式血压未达标* 高血压不伴强制性适应征 高血压强制性适应征 出发点1 出发点2 1期 首选噻嗪类利尿药可以考虑ARB、ACEI、CCB、 阻滞剂或噻嗪类利尿药或联合用药 选择强制性适应症的药需要时加其他抗高血压药物（ACEI、CCB、阻滞剂、CCB） 若未达标，则调整计量或加药直至血压达标 英国NICE 2006 选择降压药物的出发点55岁55岁或任何年龄的黑人AC或DA+

5、C或A+DA+C+D加用：进一步加用利尿剂，或受体阻滞剂Step 1Step 2Step 3Step 4选药出发点：根据年龄/人种（肾素水平）欧洲ESH/ESC 2007 选择降压药物的出发点 “所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体 心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和疾病”“治疗策略（起始药物选择）”“强调一线降压治疗选择的观念已经过时”“应当根据不同人群的具体情况，指出某类药物更适于某 个人群”选药出发点：根据血压水平、危险因素、伴随疾病、靶 器官损伤选择药物加拿大高血压指南2009 选择降压药物的出发点推荐高血压药物的出发点无强制性合并症的高血压患者的药物选择A：舒张

6、压收缩压高血压B：ISH有并发症的高血压患者的药物选择 高血压合并缺血性心脏病患者高血压合并冠心病高血压合并近期ST段抬高或非抬高心梗 高血压合并左室肥厚患者 高血压合并心衰患者 高血压合并脑血管疾病患者 高血压合并DM患者 高血压合并非糖尿病CKD患者选药出发点：是否有并发症，根据不同的并发症选择药物日本高血压指南2009 选择降压药物的出发点降压药物的一线单药或联合治疗方案应从下列药物中进行选择：CCBARBACEI利尿剂受体阻滞剂恰当的选择降压药物应当考虑以下各方面因素:适应症禁忌症慎用药物的情况有无并发症选药出发点：五大类降压药均可为一线选择、恰当的选择应当考虑适应症、并发症各高血压指

7、南选择降压药物的出发点：小结(2)几乎全部高血压指南均强调以下用药理念：根据患者的心血管危险因素、并发症或适应症选择降压药物指南是否提倡上述用药理念JNC 7 2003BHS 2004NICE 2006ESH/ESC 2007澳大利亚 2008加拿大(CHEP)2009日本 2009中国 2005X各类降压药物的优化使用钙离子通道拮抗剂（CCB）利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）CCB 治疗地位对于期高血压患者，CCB是可以考虑的一线用药，对于期高血压患者，CCB属于联合治疗的一线用药对于有强制适应症的高血压患者，则根据适应症选择CCBJNC 7C

8、CB 适用人群和慎用禁用人群JNC 7适用人群慎用人群禁用人群冠心病高危因素糖尿病ESC/ESH适用人群慎用人群禁用人群单纯收缩期高血压快速型心律失常2度或3度房室传导阻滞心绞痛心力衰竭（二氢吡啶）心力衰竭（维拉帕米/地尔硫卓）LVH颈动脉/冠状动脉硬化妊娠室上性心动过速黑人高血压CCB 特殊人群中的治疗冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂中国高血压防治指南 CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常JNC 7利尿剂

9、治疗地位利尿剂是绝大部分高血压患者的起始降压治疗用药，不管是单药治疗还是联合治疗JNC 7自从ALLHAT试验结果公布以来，利尿剂的使用呈上升趋势利尿剂 特殊人群中的治疗噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失JNC 7心力衰竭：症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压：首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂中国高血压防治指南 受体阻滞剂 治疗地位对于期高血压患者，受体阻滞剂是可以考虑的一线用药，对于期高血压患者，

10、受体阻滞剂属于联合治疗的一线用药；对于有强制适应症的高血压患者，则根据适应症选择受体阻滞剂受体阻滞剂 特殊人群中的治疗受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用）震颤或围手术期高血压JNC冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用 -阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭：症状较轻者用ACEI和 -阻滞剂；症状较重的将ACEI、 -阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压：首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、 阻滞剂中国高血压防治指南 ACEI 治疗地位指南地位描述

11、JNC 7 2003无强制性适应症患者期高血压：利尿剂可以作为起始治疗药物期高血压：起始联合治疗药物的选择有强制性适应症患者 ：根据适应症选择ACEI（即适应人群）BHS 2004有强制性适应症患者或可能适应症时，按照适应症使用ACEI无适应症时,适于55岁以下白人患者的起始降压治疗 NICE 2006适应55岁以下患者的起始降压治疗 ESH/ESC 2007五大类降压药物均可为降压治疗的起始用药和维持用药强调一线降压治疗选择的观念已经过时 澳大利亚2008单纯性高血压患者的一线起始、维持治疗选择之一是某些有高血压相关疾病患者的治疗选择加拿大（CHEP）2009无强制性适应症患者：一线选择之一

12、有强制性适应症患者：根据适应症选择ACEI（即适应人群） 中国2005五大类降压药物可作为降压治疗的起始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 适用人群JNC 7 2003BHS2004ESH/ESC 2007澳大利亚 2008加拿大 2009日本 2009中国 2005房颤左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化冠心病高危人群心绞痛确诊的冠心病心梗后心衰糖尿病/代谢综合症糖尿病肾病(慢性肾病)I型(慢性肾病)I型非糖尿病性肾病(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿肾功能不全预防卒中复发/TIA老年患者ACEI 适用人群ARB 治疗地位指南地位描述JNC 7 2003无强制性适应症患者期高

13、血压：可以作为起始治疗药物期高血压：起始联合治疗药物的选择有强制性适应症患者 ：根据适应症选择ARB（即适应人群）BHS 2004有强制性适应症患者或可能适应症时，按照适应症使用ACEI无适应症时：适于55岁以下白人患者的起始降压治疗NICE 2006 适于55岁以下患者的起始降压治疗 （对ACEI不耐受时）ESH/ESC 2007五大类降压药物均可为降压治疗的起始用药和维持用药强调一线降压治疗选择的观念已经过时 澳大利亚2008单纯性高血压患者的一线起始、维持治疗选择之一是某些有高血压相关疾病患者的治疗选择加拿大（CHEP）2009无强制性适应症患者：一线选择之一有强制性适应症患者：根据适应

14、症选择ARB（即适应人群） 中国2005五大类降压药物可作为降压治疗的起始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 ARB 适用人群适用人群JNC 7 2003BHS2004ESH/ESC 2007澳大利亚 2008加拿大 2009日本 2009中国 2005房颤左室肥厚心梗后*心衰*糖尿病/代谢综合症糖尿病肾病II型(慢性肾病)II型非糖尿病性肾病(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿(I型或II型糖尿病)肾功能不全预防卒中复发老年患者ACEI咳嗽(不耐受ACEI)*ACEI不耐受时选用 特殊人群中的治疗高血压相关疾病ACEIARB冠心病（稳定性心绞痛）适用于ACEI不耐受、合并高血

15、压/糖尿病/心衰或左室功能不全心衰ACEI不耐受时的替代选择糖尿病适用于糖尿病合并高血压、肾病患者慢性肾病是下列CKD患者的首选降压药物：糖尿病；非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值200mg/g卒中高血压、糖尿病、肾病、新功能不全患者的卒中一级、二级预防ACEI & ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.阻滞剂阻滞剂ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARBACEI利尿剂

16、钙通道阻滞剂阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南： 合理联用选择变少，组合更加优化 联合治疗推荐 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和阻滞剂利尿药和ACEI 或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI 或ARB钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂中国高血压防治指南 ESC/ESH 2007 在各国高血压指南中的地位描述指南地位描述JNC 7 2003大多数高血压患者需要联合治疗单片复方制剂可以作为血压超过正常值20/10mmHg患者的起始治疗单片复方制剂有利于降低费用BHS 2004大多数高血压患者单药治疗无法达标，需要联合治疗当单片复方制剂与理想的治疗

17、方案相同时，只要没有增加费用，那么采用单片复方制剂是合理的，可以改善依从性ESH/ESC 20072-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗单片复方制剂可以减少患者服药数量，提高依从性澳大利亚 2008大多数（50-75）高血压患者需要联合治疗加拿大CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用一线药物联合治疗日本(JSH) 2009血压达标通常需要2种或3种药物联合治疗单片复方制剂减少服药数量，提高依从性 中国 2005大多数高血压患者须用两种或两种以上降压药单片复方制剂虽不能调整个别药物剂量，但使用方便，有利于提高依从性注：单片复方制

18、剂=Single Pill Combination在高血压指南中的推荐组合指南推荐组合JNC 7 2003ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、 ACEI / CCB、受体阻滞剂/利尿剂、中枢作用药物/利尿剂、利尿剂/利尿剂ESH/ESC 2007首选联合方案： ACEI/HCTZ，ARB/HCTZ， CCB/HCTZ，CCB/ARB，CCB/ ACEI， CCB/ 受体阻滞剂澳大利亚2008最有效的联合治疗方案： ACEI/HCTZ+ CCB其他联合治疗方案：ACEI/ARB+利尿剂/ 受体阻滞剂，利尿剂+受体阻滞剂日本2009推荐方案： ARB/ACEI+CCB, ARB/ACEI+利尿剂,

19、CCB/受体阻滞剂，CCB+受体阻滞剂 中国2005利尿剂/ 受体阻滞剂,利尿剂/ACEI,利尿剂/ARB,CCB/ 受体阻滞剂,CCB/ARB, CCB/利尿剂,受体阻滞剂/ 受体阻滞剂CCB联合ACEI/ARBACEI可对抗钙拮抗剂引起的负性调节作用，比起单一用药，二者联合应用对减少高血压伴早期肾损害患者的尿蛋白有更好的效果；我国，高血压最常见的并发症是脑卒中，CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势；二者联用对延迟、逆转、动脉硬化，改善内皮功能，改善血管顺应性有更好作用，可用于不同年龄、不同阶段的高血压患者，且禁忌症少，不良反应小，长期应用不影响血糖、血脂、心率等。 因此， CCB联合ACE

20、I/ARB 可能成为最“广谱”的高血压联合用药方案。CCB联合利尿剂过去认为，利尿剂与利钠有关，而CCB亦有轻度利钠及扩张血管作用，理论上无叠加作用，且二者对RAAS系统均有激活作用，因此，过去指南均未推荐此种联合。有作者认为，利尿剂与非二氢吡啶类联用效果较好，与二氢吡啶类却正好相反。2003年ESC高血压防治指南推荐联合用药原则中明确提出此种联合，而众多临床试验也表明，CCB联合小剂量利尿剂治疗高血压较单药疗效更佳，且副作用少。2006年英国高血压病学会建议的A/CD优化方案中，年龄大于55岁老年高血压患者，建议以CCB或利尿剂为首选用药，在血压未能控制，需要三联用药时，其中两种均包括CCB

21、与利尿剂，可见两者在老年高血压治疗中的重要地位。CCB联合受体阻滞剂可代偿受体阻滞剂引起的心动过缓和负性肌力作用，加强降压疗效；受体阻滞剂可以减轻CCB引起的反射性心率加快；联合剂量问题？是以CCB为基础？还是以ACEI/ARB为基础？ 目前以CCB或ACEI/ARB为基础的联合用药方案多、安全有效，在控制危险因素和靶器官保护上各有长处，某些组合疗效明显优于以利尿剂为基础的组合，是复方制剂开发研究的重点方向。 固定复方制剂推荐采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0 号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新复方降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复