医疗核心制度与流程管理现况调查分析

1、医疗核心制度与流程管理现况调查分析20世纪美国三大医疗事故Betsy Lehman事件：1994年11月，二位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生Willie King事件： Willie King因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右下肢被误截Ben Kolb事件：7岁患者Ben Kolb在耳鼻喉小手术进行局麻醉时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡背景1997年，美国住院患者中有4.49.8万人死于可预防的不良事件，花费170290万亿美元中国：500百万人次/年，因不良事件住院，其中19.2万

2、人次死亡背景2002年，WHO大会决议：密切关注患者安全2004.9 首届世界患者安全联盟大会2004.10 WHO宣布成立世界患者安全闻联盟2006.10 中国医院协会 2007患者安全目标2008年，中国医院协会患者安全目标从我省近三年评审情况看条款明确，执行方法多样知其然，不知其所以然没有将新的工作 要求与已有的制度相结合去年，江苏省医院质量管理专业委员会对其中的四项医疗核心制度流程开展了讨论，推荐了建议流程调查形式：问卷、不记名调查内容：制度内容、操作流程调查范围：省内二级以上医院问卷回收情况三级医院占72.5%公立医院占68.6%综合医院占52.9%一、医疗不良事件上报制度及管理流程

3、 78.4%医院全部选项， 21.6% 前35项78.4%医院采用信息系统上报3.9%医院采用书面形式报告项目类别17.6% 统一受理（医务/质管/医患办）其余“依事件类别，由相关部门受理）一、医疗不良事件上报制度及管理流程 56.9%医院、级强制上报66.7%医院、级奖励上报报告形式23.5%10/百床，27.5% 15， 37.3%2084.3%有调查、汇总和分析56.9% 医院用于持续改进受理方式15.7%单一信息系统，其余：书面/电话1家医院信息系统自动分类56.9% 需要填写/自动读取报告者姓名措施结果应用二、危急值报告制度及管理流程58.8%医院危急值项数50项64.7%医院危急值

4、类别包含前5项某医院仅生化检测危急值年报告次数31455次突出危重、紧急，项数少而精 快速病理？制度要求20分钟报告84.3%采用“电话+信息系统”15.7%仅通过“电话”报告1家医院仅通过“信息系统”报告二、危急值报告制度及管理流程94.1%由医务处+护理部负责62.7%通过定期“信息系统+现场”7.8%依情况由医师或护士负责78.4%医院由当班医师负责报告形式保证信息能够传递到达监管得力三、医疗技术授权管理制度及流程37.3% 开展全部技术项目授权管理39.2% 开展一、二、三类医疗技术15.7% 没有开展一类技术授权管理1家仅开展新技术/手术分级授权管理21.6%开展全部手术项目授权管理

5、41.2% 内镜、腔镜、介入手术授权33.3%越级手术授权管理项目管理手术管理21.6%由科主任审批25.5%由医务处审批52.9%由质量与安全委员会审批5.9%由院长审批三、医疗技术授权管理制度及流程72.5%依据“医师职称+能力+不良记录”25.5%不参考“医师负面清单”一类技术管理方式不一授权依据不一越级手术管理方式不一39.2%由医务管理部门审批64.7%由质量与安全管理委员会审批15.7%由院长审批四、手术安全核查制度与流程管理100%医院在住院手术室开展25.5%急诊手术室39.2%介入手术开展范围核对步骤90.2%三次核对31.3%进入手术室前50%麻醉前核对”由麻醉师主持并记录

6、四、手术安全核查制度与流程管理流程管理方式不一74.5%切皮前核对“由手术医师主持”， 其中31.6 % “由手术医师主持并记录”58.8%离开手术前核对“由手术室护 士核对并记录”43.1%每一核对步骤均需三方签名， 再行下一操作步骤56.9%由主持人负责江苏省评审标准 源于“国标”，高于“国标”建议1、不良事件报告：信息系统+匿名报告 信息系统依事件类别，自动发送至相关部门处理，并同时汇总至指定的管理部门，该部门可以通过信息系统了解处理的进展过程2、危急值项目突出“紧”、“急”；危急值报告至少通过“电话+ ”方式，保证信息传递到达3、医疗技术授权管理“内容全、程序规范” 加强一类技术授权管理 重点-越级手术授权 “医疗质量与安全管理委员