患者走失最全课件

1、患者走失患者走失PDCA：方案Plan ：实施Do ：查核Check：处置行动ActionPDCA：方案Plan PDCA循环的8个步骤PACDPDCA循环的8个步骤PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题2.指定目标，作成方案PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题2.指定目标，作PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题3.分析产生问题的原因特征2.制定目标，作成方案PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题3.分析产生问题PDCA循环的8个步骤1.分

2、析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因特征2.制定目标，作成方案PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因特征5.执行作成方案2.制定目标，作成方案PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题分析产生问题的原因特征1、病人入院时，病区做好评估及情况介绍，严格执行请假制度，要求穿病人服，如有认知功能障碍者，要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋。PDCA循环的8个步骤找出影响问题的主要因素决定对策方法分析产生

3、问题的原因特征医护人员对患者走失风险防范知识掌握意识到偏差是经常存在的根本原因：风险防范意识不够、医护人员知识缺乏、心理健康教育不够、无患者走失风险评估间接原因：巡视不够、疾病折磨、社会及家庭2：未进行走失风险评估：查核CheckPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因特征5.执行作成方案6.执行结果2.制定目标，作成方案PACD分析产生问题的原因特征PDCA循环的8个步骤1.分析现状PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因特征5.执行作成方案6.执行结果2.制定目标

4、，作成方案7.分析调查效果PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要因素决定对策方法3.分析产生问题的原因特征5.执行作成方案6.执行结果2.制定目标，作成方案7.分析调查效果8.标准化 提出未解决的问题PACDPDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题PDCA循环的8个步骤1.分析现状，找出问题4.找出影响问题的主要原因决定对策方法3.分析产生问题的原因特征5.执行作成方案6.执行结果2.制定目标，作成方案7.分析调查效果8.标准化 提出未解决的问题PACDPDCA循环的8个步骤1.

5、分析现状，找出问题4.找出影响问题背景患者王世荣、男、于2021年4月趁家属外出后离开病房，值班护士发现后经多部门协助，01时20分在凤栖镇后子头找到患者，安返病房。为防止类似事件再次发生，科室成立专门小组运用PDCA循环观念，发现此类事件存在的缺陷并予以解决。背景患者王世荣、男、于2021年4月趁家属外出后离开病房，值1.分析现状，找出问题以时间为轴，运用追踪法收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及病人走失的处理收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员责任分配情况进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班护理人员、病人走失时护理人员和病区护士长2.POINT 依据事实进

6、行解析 意识到偏差是经常存在的 1.分析现状，找出问题以时间为轴，运用追踪法 原因分析(p)找出近端原因1：未安护理级别进行巡视2：未进行走失风险评估3：无陪护人员4：患者压力大5：环境平安因素。原因分析(p)找出近端原因原因分层直接原因：认识不够、心理压力大、平安措施与管理不全面、巡视不够间接原因：巡视不够、疾病折磨、社会及家庭根本原因：风险防范意识不够、医护人员知识缺乏、心理健康教育不够、无患者走失风险评估原因分层直接原因：认识不够、心理压力大、平安措施与管理不全面执行作成方案制定：特殊事件风险评估级防范措施记录表制定：意外风险防范知情书执行作成方案制定：特殊事件风险评估级防范措施记录表执行结果C1.医护人员对患者走失风险防范知识掌握2.医护人员对患者心理干预措施及时落实3.培训业余心理咨询师4.患者家属无间断陪护率提高执行结果C1.医护人员对患者走失风险防范知识掌握标准化A预防：1、病人入院时，病区做好评估及情况介绍，严格执行请假制度，要求穿病人服，如有认知功能障碍者，要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋。2、门卫严格执行病人进出登记。标准化A预防：应急措施：一旦发现病人走失，启动病人走失应急流程，由领导小组组长负责指挥、决策、调度，各部门协助并及时向组长汇报进展。1