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文档简介
1、内科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第7页水电解质代谢和酸碱平衡失调高渗性脱水病因水分摄入不足-禁食上消化道梗阻、昏迷未补充液体高温劳动水分排出过多-呼吸深快、高热、利尿剂病理生理水份丢失为主-细胞外液渗透压增高细胞内的水向细胞外转移-细胞内脱水ADH分泌增加尿少、尿比重增高临床表现轻度脱水:口渴,水丧失量约为体重的2%3%中度脱水:皮肤弹性下降,眼窝凹陷水丧失量约为体重的4%6%重度脱水:高热,神经精神症状治疗去除病因能饮水者尽量饮水不能饮水者补液低渗性脱水病因:慢性呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压大量输入葡萄糖病理生理:失钠多于失水脱水早期抗利尿激素分泌减少后期因血容量降低,醛固酮和
2、抗利尿激素分泌增加临床表现轻度脱水:血清钠小于135mmolL乏力、头晕、手足麻木、无口渴中度脱水:血清钠在130mmolL以下 出现周围循环衰竭,血压下降 重度脱水:血清钠在120mmolL以下昏迷、休克治疗:积极治疗原发疾病轻者补充等渗盐水即可纠正重度缺钠:先等渗盐水ivgtt,后输胶体液再给高渗盐水等渗性脱水病因急性腹膜炎、急性肠梗阻和急性大量呕吐临表既有脱水症状,又有缺钠症状治疗治疗原发疾病注意补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g水过多/中毒罕见病因肾衰-水排出障碍摄入过多或接受过多的静脉输液抗利尿激素分泌过多病理生理细胞水肿-细胞外液向细胞内转移脑水肿临表急性水中毒:主要是脑水
3、肿,引起颅内压增高慢性水中毒:体重明显增加,可出现软弱无力恶心、呕吐治疗治疗原发病限制水的入量脱水利尿防治脑水肿低钠血症血钠低于135mmol/L(一)病因1.高渗性低钠血症:见于糖尿病2.等渗性低钠血症:见于高脂肪血症、高蛋白血症3.低渗性低钠血症 (1)高血容量性:又称稀释性低钠血症,见于心衰(2)低血容量性:即低渗性失水(3)等血容量性4.特发性低钠血症:见于恶性肿瘤、营养不良(二)临床表现1.神经系统淡漠、谵妄、神志障碍、癫痫样发作2.消化系统恶心、呕吐、食欲缺乏3.循环系统低血容量性低钠血症早期易发生循环衰竭4.泌尿系统尿少(三)诊断血钠135mmol/L(四)治疗1.高血容量性低钠
4、血症主要为利尿2.低血容量性低钠血症治疗见低渗性失水3.等血容量性低钠血症主要为限水,适当利尿高钠血症血钠高于150mmol/L(一)病因1.水摄入少或丢失多2.钠摄入多或排出少(二)临床表现1.神经系统嗜睡、乏力、烦躁、惊厥、昏迷,甚至死亡2.消化系统口渴、恶心、呕吐3.循环系统可发生低血容量性休克(三)诊断血钠150mmol/L(四)治疗1.失水引起者见高渗性失水治疗2.输入大量盐水者应利尿治疗钾异常低钾血症病因摄入不足:禁食排出过多:吐、泻,胃肠减压,利尿剂体内转移:大量注射葡萄糖+胰岛素碱中毒:细胞内氢离子移出,细胞外钾离子移入临表乏力,重者全身性肌无力腱反射减弱或消失,严重者可出现呼
5、吸肌麻痹恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失心律不齐、心动过速、心悸心电图:主要改变是T波宽而低平,Q-T间期延长U波,重者T波倒置,ST段下移治疗见尿补钾补充钾盐以口服为安全静脉补钾应注意事项:尿量要在30mlh以上氯化钾浓度不超过0.3%速度不超过60滴分,总量不宜超过68gd高钾血症病因静脉补钾过量排出减少:肾衰体内转移:组织损伤,输入大量库存血酸中毒:细胞外液中的氢离子转入细胞内同时细胞内的钾离子转出临表神志改变:淡漠或恍惚,昏迷抑制心肌:严重者停搏心电图:T波高而尖、QRS波加宽措施禁钾:停止使用一切含钾药物+食物降钾:10%葡萄糖酸钙溶液2030ml以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用转钾:
6、碱化细胞外液乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注排钾:透析疗法是最有效的方法口服离子交换树脂酸碱平衡失常一、代谢性酸中毒(一)病因1.阴离子间隙正常的代谢性酸中毒(1)碳酸氢盐丢失:近端肾小管酸中毒腹泻、肠瘘、胃肠减压等(2)碳酸氢盐生成障碍:远端肾小管酸中毒保钾利尿剂、低肾素低醛固酮血症等(3)酸性物质摄入过多2.阴离子间隙增大的代谢性酸中毒(1)无机酸排泄减少:如急慢性肾衰(2)有机酸生成过多:如糖尿病、禁食等使酮体产生增多休克、缺氧、剧烈运动等使乳酸产生过多(3)有机酸摄入过多(二)临床表现1.神经系统头晕、乏力、头痛、烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷2.循环系统心率快、血压下降、休克3.呼吸系统-出现深
7、大呼吸4.消化系统-恶心、呕吐、食欲缺乏(三)诊断1.HCO3-减少,CO2结合力下降2.PH变化(四)治疗1.积极治疗原发病2.补充碱性药物(1)常用补碱药物:碳酸氢钠 乳酸钠(2)计算补碱量:所需补碱量=目标C02结合力实测C02结合力0.3体重每提高CO2结合力1vol%,每千克体重需5%碳酸氢钠0.5ml11.2%乳酸钠0.3ml3.根据原发病、起病急缓、病情加重及肝脏器功能情况选择具体治疗方案二、代谢性碱中毒(一)病因1.H+丢失过多如持续胃肠减压、幽门梗阻后频繁呕吐、低钾2.HCO3-摄入过多或吸收增加 如补充大量碱性药物、应用呋塞米(二)临床表现原发病症状呼吸浅慢、头晕、手足麻木
8、、肌肉抽动神志障碍、谵妄、昏迷等(三)诊断血pH值升高HCO3-增加(四)治疗1.治疗原发病2.血容量不足或低氯时应补充生理盐水,缺钾时补钾3.若血氯低而血钾不低时可补充氯化铵或盐酸精氨酸三、呼吸性酸中毒(一)病因1.急性呼酸(1)呼吸中枢抑制:如使用大量麻醉镇静药物,中枢神经系统疾病损(2)急性呼吸道阻塞:如窒息、气道异物、喉头水肿(3)呼吸肌麻痹:如重症肌无力(4)急性广泛性肺组织病变:如急性支气管炎、慢性阻塞性肺病(二)临床表现1.急性呼吸性酸中毒急性缺氧和CO2潴留为主要表现发绀、呼吸深快2.慢性呼吸性酸中毒多伴有慢性阻塞性肺病的症状(三)诊断急性缺氧和CO2潴留实验室检查(1)PaC
9、O2增高伴有缺氧时PaO2降低,血pH下降(2)可见CO2结合力升高,AB实际HCO3-SB标准(3)血钾升高(4)常伴混合性酸碱平衡紊乱(5)红细胞增多(四)治疗1.急性呼酸-有效排出CO2,确保供氧2.保持呼吸道通畅3.使用呼吸兴奋剂4.吸氧5.可适当应用THAM三羟甲基氨基甲烷 6.积极处理高血钾等电解质和酸碱失衡四、呼吸性碱中毒(一)病因1.中枢性过度换气如癔症、脑部外伤或疾病2.周围型过度换气如呼吸机处理不当、胸部手术或外伤后(二)临床表现1.典型表现为过度换气呼吸急促、浅快2.神经肌肉兴奋性升高口唇四肢麻木、肌肉颤动、眩晕、意识不清等3.可有胸闷、憋气、口干等症状(三)诊断1.过度换气的临床表现2.实验室检查PaCO2降低血pH升高H2CO3减少CO2结合力下降(四)治疗1.治疗原发病2.面罩使病人吸回呼出的CO2或吸含5%CO2的氧气五、混合型酸碱平衡失常(一)代偿性混合型酸碱平衡失常1.代谢性酸中毒并代偿性呼吸性碱中毒2.代谢性碱中毒并代偿性呼吸性酸中毒3.呼吸性酸中毒并代偿性代谢性碱中毒4.呼吸性碱中毒并代偿性代谢性酸中毒(二)加重性混合型酸碱失
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