三级医院评审资料大全

1、医院评审第五章（护理部分）相关资料准备一、确立护理管理组织体系1、 建立护理管理组织体系框架2、 目标管理责任制度、方案及责任书3、 护理管理人员配置、聘用及考核制度4、 护理管理人员培训计划及方案5、 护理工作中、长期规划6、 护理垂直管理体系工作方案7、 护理人员准入制度8、 护理人员分层管理制度及各层级人员岗位职责9、 护理人员分级管理档案、护理常规及操作规程、护理管理会议制度12、护理文件修订相关规定与程序13、护理管理制度培训计划14、护理人员管理规定二、护理人力资源管理1、护理岗位管理制度2、各岗位技术能力要求、工作标准3、护理人员技术档案4、各级护理人员资质准入5、护理人员资质审

2、核规定与程序6、聘用护理人员资质及岗位技术能力要求7、薪酬相关制度及执行方案8、保障护理人员同工同酬，享有相同的福利待遇和社会保险制度9、护理人员职业防护制度10、医疗保健服务相关规定11、护理人力资源配置依据及原则12、紧急护理人员调配方案13、护理岗位说明书14、护理人员专业技术职称聘任的相关规定15、护理人员弹性调配制度及方案16、绩效考核制度及方案17、在职继续教育培训计划与考评制度18、专科护理人员培训计划及方案三、临床护理管理与改进1、 优质护理服务规划、目标及实施方案2、 开展优质护理服务保障制度措施及考评激励机制3、 整体护理工作实施方案4、 危重患者护理常规、技术规范、工作流

3、程、应急预案5、 危重患者风险评估、安全护理制度及防范措施6、 危重患者安全护理制度7、 围手术期评估制度及处理流程8、 护理单元药品管理制度9、 药品管理制度医嘱核对与处理流程观察患者用药与治疗反应制度与流程12、 输血查对签名制度13、输血操作规程14、输血反应处理预案、报告、处理制度与流程15、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程16、临床输血质量管理及效果评价制度与流程17、常用仪器、设备出现意外情况的处理预案及措施18、护理文书书写标准及质量考核标准19、临床路径与单病种护理质量控制制度20、护理查房、病例讨论、护理会诊工作制度四、护理安全管理1、护理质量与护理安全管理委员会

4、组织框架图、主动报告护理安全（不良事件）与隐患信息处理制度、非惩罚性护理安全（不良事件）报告制度及激励措施4、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范5、护理技术操作培训计划6、重点环节应急管理制度7、重点环节应急预案三级医院评审标准（技术部分第四人民医院）三级医院评审标准与三级综合医院评审标准相同之处不动，不同内容如下：三级综合医院评审标准（3 页）二、科室设置（一）临床科室（二）医技科室及其他业务科室药剂科、检验科、放射科、B 超室、心电图室、肺功能（残案统计室、图书室）三级综合医院评审标准准（58 页）七、统计指标第七项与三级综合医院评审标准相同处不动、不同内容如下：（一）第15、16

5、条删除（二）第10、23条分值各加2 分（三）第 25 条改为床位使用率适用范围 8085%（四）26 50 27 条病床周转次数4.5 次/年综合医院评审标准附件一（62 页）（一） 结核内科一般科室） 重症肺源性心脏病的诊治 呼吸衰竭的诊治 泌尿系结核的诊治 肺结核的短程化疗的病例选择重点科室肺功能检查血气分析大咯血诊治性肺部疾病的别诊断（二）肺外科一般科室胸廓成型术结核性浓胸肺叶切除体表淋巴结诊治肺结核的鉴别诊断重点科室纤维支气管镜检查和肺活检胸腔积掖的鉴别诊断（三）骨科一般科室脊柱结核关节结重点科室胸椎结核不全瘫的病情减压术脊柱结核病灶清除术（四）传染性非典型性肺炎病组一般项目非典的鉴

6、别诊断非典的诊治典并发症的预重点项目重症非典的诊治非典合并基础病的诊断非典并发的诊治呼吸衰竭的抢救非典重症监护三级医院评审路径（五）护理质量管理与持续改进100分）编号评审要素分值资料名称检查资料资料内容被检查科室实地编号评审要素分值资料名称检查资料资料内容被检查科室实地71.121. 近三年医院加强护理工作和临床护士队伍建设的规院办8发展规划；划，规划要有发展目标和保证措施。2.近两年医院院务会记录。要看每年研究护理工作的次数和内容；针对护士条例、规划纲要和国家的录重点任务，医院在加强有关部门团结协作，经费投入，护士福利与同工同酬方面的具体措施，开展优质护理服务提出了哪些重要决策。1.1.2

7、2工作制度；1.护理部至少要有的制度：护理部抽查 2 个个科室抽规范；操作规程案；岗位职责；工作标准在岗护士规范化培训制度、护理质量管理制度、护理差错事故（不良事件）上报管理制度（压疮、导管滑脱） 等。科室至少要有的制度：病人入院/陪伴制度、员工意/）滑脱药室工作制度、患者入院/出院/转院/转科护理工作制度、特殊护理单元管理制度等。全院各科室按照所收病种制定的疾病护理常规。规范和技术操作规程。计，岗位职责，工作标准和考核方法，要体现才能与岗位相统一，职责与权利相统一的原则。科室各岗位的工作职责和工作标准。制度查看况。科室1.1.32护理部科室看岗位况2作计划；1.护理部近三年工作计划，计划内容

8、包括工作内容、目标，达标时间；要求目标要明确、内容要具体。护理部1.1.421.结合护士的执业行为、技术水平、承担和完成的工作任 护理部制度；务、患者评价等定期进行考核， 考核结果与奖惩、晋考核记录升如何结合。2.考核记录：包括考核对象，考核时间，考核内容，考核方法，考核成绩和考核结果与护士的晋升、奖惩、评1.22优结合情况。1.各级护理管理人事任命文件。人事处1.2.1组织文件；2.要体现责任明确、责权统一，考核制度要体现考核内容，考核方法，考核结果与奖惩、任职如何结合。考核制度；3.对护理管理人员的考核记录，内容包括考核时间，考考核记录核内容，考核方法，考核结果。1.2.211.护理部人员

9、配备至少要主任1 人、副主任2-3 人、干 护理部员名单 ；事 1-2 人；提供包括职务、职称、年龄、学历、工作经科护士长、历等内容的名单。2.全院护士长人员名单包括职务、职称、年龄、学历、员名单等。2. 护士长手册要有年工作计划、月工作重点及落实情作手册况，体现实际工作的动态变化。科室2近二年护理部在护理质量控制、护理教学、科研及业务护理部相关记录培训、护理制度制订执行等职能履行情况，查阅相关记录。2.护理编评审号要素72.1人力资源管理分值资料名称3护士的管理规（18 分）检查资料资料内容1.医院对各级各类护士的管理规定，包括新护士录被检查科室人事处实地92.1.1定；用、聘任、考核、薪酬

10、等方面的文件。文件内容要重要岗位护士符合本院实际情况和国家有关各项政策。配备标准；2.重要岗位护士配备标准,体现护士与床位比，护士护理部关键技术准入资质、技术能力要求与岗位职责相一致。制度及实施的3.要在留置针输液、PICC、动脉穿刺、三腔管使用、科室相关记录微量注射泵使用、呼吸机应用等关键技术方面要有准入制度，包括关键技术培训、考核和准入实施方法。2护士分层使用1. 全院护士分层使用的实施方案。要结合医院实际护理部抽查 2 个2.1.2实施方案；情况制定层次和技术标准，体现工作岗位与人员资护士分各岗位护士技质、能力相适应。施情术能力要求、标2.况。准能力相适应，相同岗位、水平的护士要同工同酬

11、。科室2.24全院护士配备1.医院各护理单元人力配置标准或方案。要体现按查看重2.2.1标准或方案；科室性质和实际工作量、专业技术要求配置护士人事处1 个全院护理人员排班登记表和各科具体可行，保障护士人力配备满足实际工作需要。病人室花名册2. 全院护理人员登记表和各科室花名册。全院临床护理部力配置2.2.22全院护理人员一线护士占护士总数的比例要达到95%。1.护理部紧急情况下护理人员调配的应急预案和保护理部调配应急预案障措施。要有日常依据护理工作临床需求对全院护配记和调配记录；士进行调配的记录，记录包括时间、科室、被调人抽2 个科室人员调整员名单和原因。科室实施弹措施排情员、意外情况下人员调

12、配方法，能依据岗位职责、况。工作量和专业技术要求等实施弹性班次安排。2.32业务培训计划1.各级护理人员业务培训计划、新毕业护士培训规护理部查看护2.3.1和实施记录；护 理人员全院护理人员培训内容、培训方法、培训完成时间、主讲人等主训、继继续教育计划要内容。培训要有记录，培训率达到100%。护 士培训和手册；2.全院护理人员继续教育计划，全院护理人员继教况；科室业务学习学分手册，完成和合格率达到100%。科室抽查 2 个计划及实施记3.科室业务学习计划和本专科的培训记录。务学习和2.3.22.3.2录3各科护理人员花名册（以上材料要上一年和本年度） 名护士，自各临床科室抽护士8名（25人66

13、（2人）进行理论闭卷考试。51护士（其中护士长1名）进行现场操作考核。护理部培训情况2护士的专业培训1.全院专业护士岗位培训的制度、计划和具体落实情况记录。护理部官和骨髓移植等临床重点专业护士长、护士专业进修培训记录或相关证明。护理质量管理（12 分）编评审分检查资料被检查号要素值资料名称资料内容科室实地查看83.102组织质控标准1. 医院有关护理质量管理组织的文件，要确定责任人和职责，科室质控小组人员名单； 2.各级质量管理组织的职责、制度；3.全院的质控标准和评价结果与奖惩的有关政策文件。质量标准要有颁发部门和使用时准，要覆盖全院所有部门和环节。护理部科室查看护理部、2 个质控小组；有是

14、4部活动的内容。全院每月进行护理质量检查结果的记录和反馈表。护理质量分析会议记录，包括对结果的评价，提出的整改措施，如何进行监督落实。和讲评的内容。5.科室每月护理质量检查结果的记录和上级部门有关质量的反馈信息和整改措施。护理部抽查2个科室检无整改措施。3.22护理文件书写检查记录；5 历护理文件评价标准和护理部定期对护理文措施。随机抽查出院病历5（2病房级护理3 份。护理部科室检查护理记录定（1书写质量评价标准2重点护理处理预案坠床等处理程序。量伤员抢救、停电、火灾等处理预案。护理部抽查2个科室点护理环节的工紧急事件处理情况。3.2.33.2.32 范新生儿室、血液透析室的护理工作制度或流程

15、。病房消毒隔离规范，重点是护士操作手消 科 室否符合院感控制标准。依据工作制度或2个重点部门查2 换药室护士操院感控制标准。编评审分检查资料被检查实地查看4.1.32 编评审分检查资料被检查实地查看4.1.32 本科疾病 本科室的宣教制度和所收治疾病的 抽 查的 抽查2个病区查看健康知健康教育 健康教育资料，内容准确、适用， 病区 的宣传情况（有无宣传资料 通俗易懂，有指导意义。册、壁画、板报、宣教设场地。号要素值资料名称资料内容科室84.12至少要有病房管理制度、病人入院/抽查的 22 个病区查看病房环14.1.1制度出院工作管理制度、探视/陪伴制度个病区等。舒适，物品配备是否满足治无保护患

16、者隐私的具体措施。4.1.22本科室常用的专科治疗、特殊检查告知程序，程序内容适用，通俗易抽查的 2个病区1 看是否了解和执行告知程序懂，要符合病人的需要和疾病治疗语言是否准确。常规。4.28病 区 保 障病区保障基础护理落实的具体措抽查患者 5 名，其中特级4.2.1基 础 护 理施，如人员安排达到合理，每个患妇、儿各级3体措施者的护理级别和服务项目要公开明示，设备、物品要有保障。1 个病区（准检查）4.2.23本科疾病要有本科疾病的护理常规，项目要重点看护士对患者是否做到护理常规齐全，内容要适用。妇、儿各按护理常规实施护理，检查1 个病区情况相符，是否及时准确。4.2.32住院运行抽 24

17、 份病历,检查长期、临时医抽 2 病区查看医嘱开写是否清楚规范嘱单、治疗单、口服药单/卡，行医嘱是否准确及时，给药程序配置环境备4.2.421.药品的保管制度,包括药品储存、查 2 个病/卡、药杯药车查看治疗放置、标识 ，高危药品（高浓度电区治疗室管情况。重点检查有无专用有关记录;解质、肌松药、细胞毒药物、胰岛物是否按用法分类素制剂）的管理措施，毒麻药品的识是否清晰、明显；保管，抢救药品配备和如何保证常危药品单独摆放和特殊标射、静脉输用药品的有效期限。毒麻药品保管是否符合国家液治疗单/2治疗单按用法单项分类设置（口规定；抢救药品是否按照专卡备齐全，保证备用数正确，清楚、规范。量；有无过期药物

18、。4.2.521化验的告知程序，内容包括检查查送检部查看危重患者检查是否有专知程序；化验项目和所要求的准备内容及方门和内、人陪送；法，结果传递的具体保证措施。外科各 1患者或家属是否对护送和化2.患者外出检查陪送制度，要有负个病区验标本、结果传递工作感到制度责部门，人员的职责，工作流程和。保证措施。4.32麻科4.32麻科括访视时间、内容，人员安排和记录。规，内容包括术前准备和术后护理措施，要具体可行。2 士如何在记录，记录是否及时、正确。编评审号要素检查资料被检查科室实地查看资料名称资料内容85.122量标准1.本科危重患者护理常规及质量标准，按照本科所收治的病人病情， 如机械通气、多脏器功

19、能衰竭、重症复合型创伤等制定护理常规，护理措施具体可行。重症监护病房检查护理常规的落实情况4床头交接程序；护理记录要有交接的时间、内容和应注意的事项。重症护理或抢救记录。重症监护病房2 措施落实合格率95（危重患者质量评价2人 身 安 全住院患者身份识别和人身安全的具的规定体规定重症监护病房儿科病房标准检查。2 名危重患者实施情如是否识等。标2病 房 急诊科和变气（负压吸引、停氧等应 备是否处于明确的标识。5.23录急诊科、重症医学科/护理部对规定的重点科室专项质反馈并记录12 部门质量管理标持续改进记录和对问题的改进措施。5.32科室所用设备，如监护仪、呼吸机等重要抢救设备和仪器的维护、保急

20、诊科维护、保养制度，操作规程2病房1有呼吸机的清洗、消毒/灭菌、的标识。显管理5.43/2.有专人负责对呼吸机管路进行定期消毒/灭菌并进行消毒/灭菌效果监测，呼吸机管路消毒后要有备用标识。疑难病例讨论制度。难病例讨论记录。急诊科重症监护病房护理部1 个病区有用标识。查看护理部和科室组织查护理特点。6 有护理差错报告和管理制度（10 分）编评审分检查资料被检号要素值资料名称资料内容查实地查看科室86.1231.护理差错事故（护理不良事件）登护理部记报告制度。件登记报告制度和处理流 程。和记录6.22管理护理差错事故（护理不良事件）处理流程。全院上一年和本年度护理差错事故（护理不良事件）处理记录

21、。1护理风险管理制度。检查是否设专人负责，科室护理部 及时评估、登记、上报。6.32抽 2个病区6.42议记录记录；登记本护理部组织全院护理骨干对科室发生护理部的不良事件进行讨论分析的记录。6.52科室不良事件发生情况登记本和不良事件讨论记录。医嘱查对登记本。抽 2个病区查看护理部是否及时对科室查看科室不良事件的讨论记登记。三级中医医院评审标准 (初稿)目录第二章 中医药文化及医院服务 一、中医药文化建设 二、医院服务危急值动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育第八章 中医预防保健服务 一、积极发展中医预防保健服务二、

22、合理设置和建设中医预防保健服务平台 三、规范提供中医预防保健服务) 六、医院感染控制质量监测指标一二医院的功能、任务和定位明确，医院的医学院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康（) 医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级申医医院基本标准四医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急有效衔接工作流程小时急诊医学影像和临床检验服务。(一开展中医药对口支援县二(三根据传染病防治法等相关健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共(五在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转(六根据统计法与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥， 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。(二认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知一) 二) 三)承担中医住院医师规范化培训和中医类别全四)五开一确定与中医临床密切结合的科研(的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。二有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。第二章中医药文化及医 一二构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院三)建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医四医院环境形象体系建设体