儿科学――第四章 新生儿与新生儿疾病

1、儿科学第四章 新生儿与新生儿疾病第一节 正常新生儿和早产儿的特点第二节 新生儿窒息新生儿窒息是指婴儿由于产前、产中或产后的各种病因引起的气体交换障碍，在出生后一分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸一直未建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。新生儿窒息的发病率为5%。【病因】窒息的本质是缺氧，凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因， 都会造成胎儿窒息。【发病机制】缺氧时新生儿首先出现呼吸改变，既而各器官血液分布和血液生化及代谢有较大变化。1分钟的Apgar评分将窒息分为轻、重两度，0 3分为重度，47 分为轻度。如5 分钟评分仍低于6分者，神经系统受损较大。大多数窒息儿经即时抢救

2、能够恢复， 少数继续发展并且且累及心、脑、肾器官、消化和代谢系统而呈休克状。【治疗原则】E苏方案Away）：尽快吸尽呼吸道粘液） 建 立呼吸，增加通气）：维持正常循环，保证足够心搏出量gn,B。复苏程序初步复苏步骤：囊括保暖、摆好体位、吸净口鼻咽粘液及触觉刺激通气复苏步骤：触觉刺激加静脉或气管给药1：10000肾上腺素扩容纠酸母有麻醉药史的给纳洛酮复苏技术 有效的复苏加压按压，胸外心脏按压及喉镜下经口气管插管。复苏后观察监护 体温、呼吸、心率、血压、大小便性状、肤色及神经系统症状。注意酸碱平衡等。【预防】孕妇产前定期检查；提高产科技术；即时处理宫内窘迫；做好新生儿复苏准备工作。【预后】慢性宫内

3、缺氧、先天性畸形、重度窒息或5分钟Apgar评分6，复苏不即时或方法不当者预后不良。第三节 新生儿肺炎第四节新生儿透明膜病S 【病因和发病机制】本症系由表面活性物质缺乏而引起。肺不 张、肺通气不良缺氧、酸中毒肺血管挛缩肺动脉压卵圆孔、动脉导管开 放肺泡壁、脉息血管通透性纤维蛋白沉着透明膜形成缺氧、酸中毒越发 严重，造成恶性循环。【临床表现】多见于早产儿、糖尿病母亲和一部分剖宫产婴儿。（4-6h ）出现进行性呼吸困难，发绀，三凹征，呼吸骤停，导致呼吸衰竭。胸廓开始隆起，逐渐下陷，呼吸音低，吸气时可闻及细湿罗音，动脉导管关闭时可闻及收缩期杂音。血或肺炎者则逐渐好转。造成卵圆孔、动脉导管开放，右向左

4、分流，形成类似胎儿时期的状态称为持续胎儿 循环，例如不整（正常40-45 次/ 分），吸气相和呼气相比例失调，以及呼吸扶助肌动作持续， 出现三凹征及鼻翼扇动等都叫新生儿呼吸困难。支气管充气征，重者呈“白肺”心界不清。【诊断】根据生后数小时出现呼吸困难和线胸片特点即可诊断。验阳性、线胸片可作辨别。染史、分娩史及母血培养辨别。膈疝表现为阵发性呼吸急促和发绀，但患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失。【治疗】纠正缺氧气管给予表面活性物质纠正酸中毒和电解质紊乱关闭动脉导管支持疗法使用抗生素第五节 新生儿溶血）因子不和少见。【临床表现】肝脾大胆红素脑病（核黄疸）【诊断】测羊水450nm 波长光密度、血常

5、规检查、B超查水肿情况【治疗】重点是降低胆红素，防止核黄疸。第六节 新生儿黄疸Neonatal Jaunice因胆红素在体内集聚而出现的皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床综合症。【新生儿胆红素代谢特点】胆红素生成较多转运胆红素能力不足因此，新生儿摄取、接合、排泄胆红素的能力仅为成人的l 2，极易出现黄疽。【新生儿黄疸分类】（一）生理性黄疸 血清胆红素一般在4-5mg/l ，最多不超过12mg/l 。（二）病理性黄疸特点 黄疸在24hl 。【诊断】根据出现时间、临床表现、实验室检查即可明确诊断。第七节 新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic ischemic encephalopathy ,HIE由于各种围

6、产因素引起的缺氧和脑血流量减少或暂停而导致的胎儿和新生儿的脑损害，脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变，是新生儿窒息重要的并且且发症。临床症状以神智改变、肌张力低下、呼吸暂停为特征。多发生在足产儿，重者常有后遗症，如脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等。是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。【病因】围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出进程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。【发病机制】见下图【临床诊断及分度】临床诊断依据：如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。

7、根据病情不同分轻、中、重三度：（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。【临床诊断及分度】临床诊断依据：如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。根据病情不同分轻、中、重三度：（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。HIE分度昏迷正常拥抱反射稍 活 跃 减弱正常惊无通常伴有 脑干呼吸 正常周期性呼吸律不规整、暂心率正常或快 常有心动过囟门正常正常或稍饱饱满、紧张 瞳孔正常缩小不关于称

8、，固定无反映病程及预后24症状最鲜明，3-5 恢复，预后良好24-72h 症状最鲜明，1-2w后恢复，1w后不恢复者预后差72h症状最鲜明，死亡率高，多数在2周内死亡，存活者多有后遗症【扶助检查】头颅超声检查头颅检查脑电图【预防】同新生儿窒息【治疗】原则：1及早：24h内开始，不超过48h综合治疗：三支持（维持足够的通气和换气功能维持周围器官的良好状）。细心与信心方法：1支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；补液。控制惊厥治疗脑水肿第八节 其他新生儿疾病（一）新生儿肝炎临床表现：起病缓，常在生后13周出现黄疸，逐渐加重，呈黄绿色。伴不同程度的消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹

9、泻。尿便改变：尿黄绿色，大便颜色浅，间接排白色便。肝轻、中度肿大、脾一般不大，严重者可肿大。出血倾向生长发育迟缓P超有相应改变（二）新生儿败血症发生黄疸的机理病原体及毒素直接损坏RBC细菌毒素克制肝酶活性感染引起肝细胞巨样变，胆红素排泄障碍特点感染中毒症状黄疸常见，在生理性黄疸期间，黄疸加重或退而复显，重者可出现核黄疸。（三）胆道闭锁应与新生儿肝炎的表现想辨别。常在生后周出现黄疸，先进行性加重，黄绿色。早期无其它症状，随着肝功损害出现营养、发育障碍，如未能即时治疗，3个月左右发展为胆汁淤积性肝硬化，6个月左右死亡。尿便改变：似豆油色；持续性白陶土样便。早期肝不大，随胆汁淤积肝肿大鲜明，质硬常有

10、肝肿大。P超有鲜明改变。（四）母乳性黄疸的特点足月儿多见，全程母乳喂养周 消退。一般状态良好，进乳正常，生长发育不受影响，尿便颜色正常。间胆增高，甚至达，肝功正常。新生儿期黄疸的辨别诊断病名黄疸开始时间血清胆红素黄疸类型临 床 特征时间生理性黄生后2-3 天约1周非接合胆红素升高为主溶血性及肝细胞性无临床症状疸新生生后24小一个非接合胆红素升高溶血性贫血, 肝脾大, 母婴儿溶血症时内或第二天月或更长为主血型不合, 严重者并且且发胆红素脑病母乳性黄生后47 天2个月左右非接合胆红素升高为主无临床症状疸新生生后341-2 周早期非接合胆红素溶血性,感染中毒症状儿败血症天或更晚或更长增高为主, 晚期接合胆红素增