临床路径在护理工作中应用

1、关于临床路径在护理工作中的应用第1页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四讲座提纲临床路径的基础知识内容临床路径的有效运行第2页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四一、临床路径的基础知识临床路径概述1234临床路径流程临床路径问题临床路径研究第3页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径概述 概念 临床路径(clinical pathway）是由一组医护人员根据循证医学的原则将某种疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能达到最优化，使多数罹患此病或实施此手术者由入院到出院依此

2、流程接受治疗，使患者获得最佳的、标准的医疗服务。 关键性途径(Critical Pathways)照顾图（Care Map）合作照顾（Collaborative Care）协调照顾（Coordinate Care）整合照顾（Integrated Care）预期康复计划(Anticipated Recovery Plans) 曾用名循证医学第4页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径概述 理论基础以系统理论为基础的临床路径流程框架标准化治疗、护理流程输入应用临床路径表各部门参与合作变异分析与改进过程缩短住院日降低医疗费用提高医疗质量提高满意度结果及评价第5页，共5

3、2页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径概述 理论基础以流程再造理论为基础的临床路径实践 通过流程重组,取消多余环节,打破部门分割,改进服务模式,从而降低成本、提高效益和患者满意度。改进后的手术流程图：门诊检查术前宣教住院手术病房社区拆线第6页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径概述 发展以诊断相关分类法为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS)回顾性付费(Retrospective Payment)改革后的付费方式传统的付费方式1985年美国波士顿（Boston)的新英格兰医疗中心(New England Medical Cente

4、r)率先开始实施临床路径 第7页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径概述 发展美国近60%的医院使用临床路径2005年德国在全国推行临床路径 1981年美国政府提出 DRGs-PPS Shoemaker 提出将“路径”用于临床工作中 21世纪20世纪90年代20世纪80年代20世纪70年代1990年新英格兰医疗中心报告了实施临床路径的经验 我国于2009年下半年启动了临床路径管理工作第8页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径概述 作用提供标准化处置模式 提供及时的医疗处置提供可测量的医疗处置框架 保证医疗质量控制医疗成本提高管

5、理水平第9页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径概述临床路径是实现合理诊疗理念的载体临床路径是一种新型的单病种质量管理模式临床路径以缩短平均住院日、合理支付医疗护理费用为特征，设计最佳的医疗护理方案第10页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程计划准备临床路径的实施一般要经过：制订路径实施路径评价改进 除准备阶段外的后几个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进。 第11页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程准备阶段全员培训，掌握有关理论方法成立机构，组建临床路径小组查阅文献，收集相

6、关基础信息把握标准，选择实施路径对象 一般以高容量、高费用、变异较少、病源充足、治疗护理有一定的模式可循、治疗结果和住院天数较明确、医保已经和即将定额付费的的疾病或手术为对象。 第12页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程准备阶段已成功开展临床路径的疾病和手术： 腹腔镜胆囊切除术经尿道前列腺切除术膀胱全切尿道重建术小儿整形手术冠状动脉搭桥术人工髋(或膝)关节置换术阑尾切除术结肠癌切除术改良乳癌根治术食道切除术消化性溃疡急性上消化道大出血急性坏死性胰腺炎胸部肿块切除或活检腹股沟疝、腹壁疝切除术乳癌根治术脑血管意外和脑外伤的康复第13页，共52页，2022年

7、，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程制订路径临床路径表包括10项 ： 医疗措施检查和化验评估活动治疗和护理饮食宣教监测出院计划治疗护理结果第14页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程制订路径出院指导临床路径活动饮食用药和治疗伤口敷料护理管道护理门诊复诊 第15页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程制订路径制定与临床路径相配套的诊断治疗标准流程图纳入标准排除标准临床监控与评估指标变异分析第16页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程实施临床路径严格遵守纳入和排除

8、标准：不符合者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。严格执行和记录路径：按时准确执行，不得随意和无故调整，采取专人监控或智能监控相结合，保证路径措施的落实。认真记录和分析变异：及时查明原因，尤其是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。 第17页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程实施临床路径中的变异变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。变异代表了个体的差异。正性变异：表示患者在预计期限之前达到了目标。负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。 入院前变异:如入院前检查、检验未完善、急诊入院；住院变异:如取消手术

9、或治疗、病人拒绝、并发症、转科及各种延误；出院变异:提前或延迟出院；出院后变异:并发症 第18页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程实施临床路径中的变异变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。变异代表了个体的差异。正性变异：表示患者在预计期限之前达到了目标。负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。 原因分析系统自身因素：如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、设备和物资缺乏、路径不合理医护人员因素：如 理念态度、业务水平、沟通技巧、人员缺乏患者因素：病情严重程度、拒绝治疗、心理状态 第19页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，

10、星期四(二)临床路径的流程评价改进在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。评价内容：工作效率评价医疗质量评价经济指标评价患者满意率评价评价指标平均住院天数平均住院费用医疗护理质量患者治疗效果并发症发生率患者满意度第20页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径的流程临床路径实施流程图病人入院准入评估进入CNP不进入CNP按CNP流程实践验证完成路径变异分析其他路径未通过修改CPN小组信息反馈第21页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四成功实施临床路径的关键临床路径中各类人员的职责医师职责按纳入标准选择进入

11、临床路径的患者，通知各部门配合；按临床路径表的每日进度执行各项医疗活动，记录病情和变异情况；主治医师负责沟通、协调、组织临床路径组成员评估实施效果、作变异分析。多学科的专业人员共同参与，分工协作 第22页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(三)临床路径实施中的问题给付方式的制约国内仅有极少数单病种实行了医疗保险定额预付费绩效考评的导向大部分医院绩效管理仍把经济收入作为重要指标医护人员的态度认为临床路径限制了医务人员的自主性、临床思维和创新能力。 第23页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四成功实施临床路径的关键临床路径中各类人员的职责护士职责标示：在临

12、床路径患者的病历夹封面贴“临床路径”字样以示区别；介绍：向患者及家属介绍临床路径，以取得配合；护理：根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导协调：医患、护患、病人之间的关系；观察：发现变异情况及时通知医师；调查：负责出院前的患者满意度调查；记录：提醒、监督每日进程，保持病历完整性。多学科的专业人员共同参与，分工协作 第24页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四成功实施临床路径的关键临床路径中各类人员的职责其他人员职责临床路径患者优先会诊、检查、检验；检查、检验结果当日发报告。延长、核磁共振、光片的借阅时间；门诊医护人员指导临床路径患者先在门诊完成各项检查、检验，再

13、领病人住进病房。多学科的专业人员共同参与，分工协作 第25页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四成功实施临床路径的关键 多学科的专业人员共同参与，分工协作应用循证医学的最佳证据加强管理，实时监控，认真分析变异 严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的患者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径 。 第26页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(四)临床路径的研究情况临床路径文献的年代分布第27页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四二、临床路径的有效运行1临床路径运行中的循证护理23临床路径运行中的护患关系

14、临床路径运行中的行为干预第28页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径运行中的循证护理 循证护理也称实证护理，指护士慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据，同时结合护士的专业技能和多年临床经验，并考虑病人的价值和意愿，将三者完美结合，制定出适合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。 第29页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径运行中的循证护理改革护理方法泡沫床垫气垫圈烤灯凡士林受压部位按摩翻身以压疮护理为例第30页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径运行中的循证护理压疮预防措施美国

15、卫生保健政策与研究机构（AHCPR）循证实践研究结果气垫和水垫减压效果最好翻身频率视情决定，一般间隔2h或更短。危重患者须以保证血液动力学和呼吸处于平稳状态为前提30运用减压装置控制床头抬高角度足跟脱离床面建立翻身卡间歇性还原防止骶尾部产生剪切力损伤第31页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径运行中的循证护理留置导尿护理膀胱冲洗的效果？更换尿管的频率？尿管的固定方法？第32页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(一)临床路径运行中的循证护理儿科呼吸道护理定时吸痰深插慢提旋转退出边退边吸循证吸痰浅层吸痰吸痰要领第33页，共52页，2022年，

16、5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系1. 重视印象整饰2. 主动提供帮助3. 运用人际吸引4. 运用沟通技巧第34页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系1、重视印象整饰印象整饰（Impression Management） 通过有意识地修饰，主动而适度地展现自己的形象，使之在别人的心目中形成良好的第一印象。 印象整饰的策略：按社会常模或社会期待整饰自己 按对方的好恶整饰自己第35页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系2、主动提供帮助 以帮助为开端的人际关系，不仅容易确立

17、良好的第一印象，而且可以迅速缩短人与人之间的心理距离。 “无财七施” 眼施、颜施、心施、身施、言辞施、座位施、房舍施。 杂法藏经第36页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系3、运用人际吸引 “远亲不如近邻。” “近水楼台先得月，向阳花木早逢春”。 时空上的接近是人际吸引的重要因素。 没有故意注意的对象如重复出现，也会使人们产生更为积极的体验。 第37页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系4、运用沟通技巧倾听技巧阐释技巧安慰技巧夸赞技巧第38页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期

18、四(二)临床路径运行中的护患关系何谓倾听倾听技巧是指全神贯注地接收和感受对方在交谈时发出的全部信息，并做出全面的理解。4、运用沟通技巧第39页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系怎样倾听倾听技巧面向患者，保持合适距离、体姿 全神贯注，保持目光接触 适时反馈 勿轻易打断 勿急于判断 注意非语言行为 4、运用沟通技巧第40页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系阐释技巧（1）解答患者和学生的疑问;（2）解释护理目的、注意事项等；（3）根据对方陈述，提出看法解释;（4）针对存在问题，提出建议指导。 阐释

19、的表达阐释的运用科学性准确性委婉性通俗性清晰性针对性第41页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系安慰技巧对比法激励法转移法解惑法 4、运用沟通技巧第42页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(二)临床路径运行中的护患关系1有具体内容的赞扬 2在逆境时给予赞扬 3在事后给予赞扬 41运用间接赞扬 5恰如其分的赞扬 1夸赞技巧4、运用沟通技巧第43页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(三)临床路径运行中的行为干预行为干预是指在传播卫生保健知识的基础上，有计划、有目的、有针对性的帮助患者和有特定卫生行为问题的

20、人学习和掌握必要的技能，改变不良行为习惯，采纳健康行为。 第44页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(三)临床路径运行中的行为干预造成知而不行的原因：1) 需要割舍个人的爱好；2) 须付出艰苦的努力；3) 担心改变某些行为会危及社会关系；4) 担心经过艰苦努力改变的行为意义不大；5) 存在侥幸心理。 信念的确立和行为的改变！ 第45页，共52页，2022年，5月20日，17点19分，星期四(三)临床路径运行中的行为干预1知信行模式（KABP） “知信行”(Knowledge，attitude，Belief，Practice)模式，是有关人们行为改变的较成熟的模式。 基本原理 信息知信行增进健康基础动力目标第46页