妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历课件

1、第 十六 章 妇 科 护 理 病 历高等教育出版社第 十六 章 妇 科 护 理 病 历高等教育出版社学习要点1 掌握身体评估和护理计划的内容2 熟悉病史采集方法及病史内容3 了解心理社会评估学习要点1 掌握身体评估和护理计划的内容护理病历是护士护理病人过程的一种文字记录妇科护士通过护理程序，即由妇科护理评估、诊断、目标、措施和评价五个步骤来完成整个妇科护理过程护理病历是护士护理病人过程的一种文字记录病史采集方法交谈总结询问理解病人善于解释说服观察检查礼仪注意保密病史采集方法交谈总结询问理解病人善于解释说服观察检查礼仪注意 病史内容病人姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、地址、联系方式入院日期、

2、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度（一）一般资料即病人就诊的主要症状(或体征）和持续时间。妇科要点：阴道流血白带异常腹痛腹部包块（二） 主诉以主要症状为中心询问疾病发生、发展及就医经过,采取的治疗、护理措施及效果询问病人相应的心理反应、饮食、睡眠、大小便等（三） 现病史 病史内容病人姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、地址、联系 病史内容询问初潮年龄、月经周期、经期、经量；了解经期发生时情况询问末次月经时间、月经量及持续时间询问绝经年龄,绝经后有无不适（四）月经史询问结婚年龄、婚次(注明初婚或再婚),是否近亲结婚、配偶健康状况及同居情况足月产、早产、流产及生存子女数和分娩史采取何种计划生育措施

3、及其效果（五）婚育史有无药物、食物过敏史，手术史、输血史（六） 既往史询问病人的生活和居住情况、自理情况等（七） 个人史了解家族成员健康状况；询问家族成员中有无传染病史慢性病史（八） 家族史 病史内容询问初潮年龄、月经周期、经期、经量；（四）月经史询(一) 全身检查生命体征；身高、体重；观察病人精神状态；观察全身发育、毛发、皮肤情况等(二) 腹部检查视诊；触诊；叩诊；听诊若合并妊娠,还应检查宫底高度、胎产式、胎先露、胎方位、胎心率三、身体评估(一) 全身检查三、身体评估(三) 妇科检查1 基本要求检查前，知情同意，排空膀胱，协助体位摆放检查过程中，防止交叉感染，检查前不冲洗外阴部和阴道，男医生

4、检查时应有女医护人员在场月经期以及无性生活史的妇女避免检查2 妇科检查室的常备诊疗用品常用药品；器具；敷料；其他用品(三) 妇科检查3 检查方法外阴部检查阴道窥器的检查检查阴道、宫颈双合诊检查阴道、宫颈、子宫、附件和子宫旁组织三合诊直肠-腹部诊可查清后倾或后屈子宫的大小,清楚了解盆腔后壁情况适用于未婚及阴道闭锁或阴道流血不宜做阴道检查者3 检查方法外阴部检查阴道窥器检查阴道、宫颈双合诊检查阴妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历4 妇科检查结果及记录

5、外阴发育情况、阴毛分布形态及婚产式,有异常应详细描述阴道是否通畅,黏膜情况,分泌物的量、性状、色泽及有无气味子宫颈大小、硬度,有无糜烂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等子宫位置、大小、质地、活动度、形态、有无压痛等附件有无肿块、增厚、压痛,双侧分别记录。如扪及肿块,记录其大小、位置、硬度、表面是否光滑、活动度、有无压痛,与子宫及盆壁的关系4 妇科检查结果及记录(四) 辅助检查实验室检查物理学检查(四) 辅助检查实验室检查四、心理社会资料01 病人对健康问题及医院环境的感知02病人的精神心理状态03病人对疾病的应激水平和应对措施04病人的人格类型四、心理社会资料01 病人对健康问题及医院环境的感知02病人五、护理计划护理评价指是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述目前使用的是北美护理诊断协会(NANDA)所规定的护理诊断护理诊断确定后通过护理干预,护士期望病人达到的健康状态目标应具体,可被测量和观察,让病人直接受益分为远期和近期目标指护士为帮助病人达到预定目标所采取的具体护理活动护理措施的内容可分为以下3 类：执行性护理措施协助性与协作性护理措施独立完成性护理措施是对整个护理效果的鉴定对护理诊断