中枢神经系统感染 (3)讲稿

1、关于中枢神经系统感染 (3)第1页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四 第一节：概述概念： 定位诊断：中枢神经系统（CNS）。 包括大脑、脑干、小脑、脊髓及其 被膜和血管。 定性诊断：感染。包括细菌、病毒、 螺旋体、寄生虫、立克次氏体、朊 蛋白等。第2页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四感染途径： 血行感染：皮肤、呼吸道、昆虫叮咬、输 血等。 直接感染：如中耳炎可蔓延造成颅内 感染。 神经干逆行感染：嗜神经病毒 （neurotropic virus）可沿神经 末梢进入神经干。第3页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四 中枢神经系统感

2、染可以是急性的、 亚急性的，也可以是慢性的。第4页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四第二节之一：单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis， HSE） 又称急性坏死性脑炎、急性包涵体脑炎或出血性脑炎。第5页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病因及发病机制： 病原体： 单纯疱疹病毒（HSV），（嗜神 经DNA病毒） 。分为两型：HSV-I型、 HSV-型。 90%由HSV-I型引起。 70% HSE起因于内源性病毒激活，25%病例由原发感染所致。第6页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病

3、理： HSV-I型脑炎是急性坏死性非对称性出血性病变，常累及颞叶内侧，额叶下部。 第7页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床表现： 急性起病，原发感染潜伏期2-21天，平均6天。1/4患者有口周疱疹史。前驱症状有发热、全身不适、肌痛等。 临床常见症状包括：头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，精神异常、癫痫发作、意识障碍、肢体瘫痪等。第8页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四辅助检查： 1、脑脊液（CSF）检查：脑压增 高，CSF白细胞增高（50- 500/mm3）。以淋巴细胞和多 核细胞为主，蛋白、糖、氯化物 多正常。重症病人可见红细胞。第9页，共52页，2

4、022年，5月20日，16点33分，星期四 2、CSF病原学检查：包括HSV- Igm-IgG检查，HSV-DNA检 测。 3、EEG：颞叶、额区周期性弥漫性 高波幅慢波。 4、影像学检查：CT、MRI检查。第10页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四诊断及鉴别诊断： 1、诊断依据： 口唇或生殖道疱 疹史，典型临床表现 CSF表 现 EEG表现 影像学表现 病毒分离 特异性抗病毒药物 治疗有效。第11页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四 2、鉴别诊断：与脑脓肿、带状疱 疹病毒性脑炎，其他病毒性脑炎。 急性播散性脑脊髓炎等鉴别。治疗：第12页，共52页，

5、2022年，5月20日，16点33分，星期四 1、抗HSV药物：无环鸟苷（阿昔洛 韦），15mg/kg/d静滴每8小时 一次。 2、免疫治疗：干扰素、转移因子、 皮质类固醇。 3、对症支持治疗。第13页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四第二节之二、病毒性脑膜炎 （Viral meningitis） 是临床上最常见的中枢神经系统 感染。病因及发病机制： 病原体：85-95%为肠道病毒。包括脊髓灰质炎病毒，柯萨奇病毒，埃可病毒等。 主要经粪口传播。血液播散 第14页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病理： 主要侵犯软脑膜、脑室脉络丛。 第15页，共52页

6、，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床表现：夏秋季高发，急性起病，全身中毒症状，头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。CSF压力可以增高，白细胞数100500/ mm3 早期多核细胞为主，很快转为淋巴细胞为主，蛋白、糖、氯化物多正常。第16页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四诊断依据：临床表现，CSF检查、病原检测，排除其他疾病。治疗：良性、自限性疾病。支持、对症治疗为主。第17页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四第三节之二、结核性脑膜炎（tuberculous meningitis TBM） 是结核分枝杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。病因、发病

7、机制： 结核杆菌经血液播散后在软脑膜下种植，形成结核结节、结核结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM。第18页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病理： 主要侵犯颅底软膜。病变性质为慢性纤维素性渗出性炎症。 第19页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床表现：急性或亚急性起病，慢性病程，早期表现为头痛、呕吐、发热、脑膜刺激征阳性。然后出现脑实质损害症状。也可以伴有脊髓损害。血管炎可导致脑卒中。最常出现脑积水及脊髓蛛网膜粘连。第20页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四辅助检查：结核菌素试验：半数阳性。胸片或胸部CT可发现活动

8、性结核病灶。脑压增高可达400mmHg以上。CSF细胞学检查：白细胞50-500/ m3 ，常为混和细胞反应，蛋白增高、糖、氯化物降低。脑CT常出现脑积水征象。第21页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四诊断：结核接触史，临床表现，CSF表现。鉴别诊断：与细菌性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎鉴别。治疗：原则：早期给药、合理选药，联合用药、系统用药。第22页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四1、抗痨治疗： 常用药物有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。 联合用药：三联或四联。注意药物毒性如肝损害，多发性神经病（异烟肼）。2、皮质类固醇3、鞘内注射 4

9、、支持对症治疗。 第23页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四第六节之一：脑囊虫病 是猪绦虫的幼虫（囊尾蚴）寄生于脑部所引起的疾病。 第24页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病因与发病机制： 感染途经： 内源性自身感染 外源性自身感染 外来感染。 病理： 病理变化分三期： 生存期 退变死亡期 静止期 囊虫在脑内存活可达10年以上。第25页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床表现： 癫痫是最常见的症状，也可表现有：头痛、精神异常以及颅压增高症状。辅助检查： 脑脊液检查： 囊虫免疫学检查： 影像学检查：第26页，共52页，2022

10、年，5月20日，16点33分，星期四 诊断与鉴别诊断： 诊断：主要依靠临床表现、脑脊液检查、囊虫免疫学检查、影像学检查。 鉴别诊断：脑脓肿、转移瘤等。治疗： 杀囊虫治疗。用药：吡喹酮，丙硫米唑。第27页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四 第七节：神经梅毒 梅毒：是由苍白密螺旋体感染引起的全身性疾病。 神经梅毒：苍白密螺旋体侵害神经系统，出现大脑、脑膜或脊髓损害的临床综合征。第28页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病因与发病机制：传染方式： 垂直传染先天性梅毒 性传染后天获得性传染。第29页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床

11、表现： 无症状性神经梅毒。 梅毒性脑膜炎。 脑（脊髓）血管梅毒。 脊髓痨。 麻痹性迟呆。第30页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四治疗： 青霉素G 为首选药物。第31页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四 第八节：艾滋病的神经系统损害 艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征英文缩写译音。 1981年发现 全世界已有2200万人死于本病 我国2002年累计感染总人数达100万人。第32页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病因与发病机制： 人类免疫缺陷病毒（HIV），属逆转录病毒，分HIV1和HIV2两型。 传播途径： 性交传播 血

12、液传播 母婴传播 目前我国以静脉注射毒品感染为主要传播途径。 HIV主要攻击T淋巴细胞中的CD4。第33页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四艾滋病出现神经系统损害的原因： HIV本身引起神经系统损害 条件致病菌引起神经系统损害 HIV感染相关的恶性肿瘤侵犯神经系统 治疗药物引起神经系统损害第34页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床表现： 缓慢发展的病程。1、神经系统HIV原发性感染： 急性脑膜炎 艾滋病迟呆综合征 空泡性脊髓病 周围神经病 肌病2、中枢神经系统继发性损害： 第35页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四辅助检查：

13、 血液白细胞检查 HIV免疫学检查诊断 加强意识，对不明原因出现的神经系 症状要想到AIDS的可能。治疗和预防：第36页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四中枢神经系统脱髓鞘疾病（Demyelinating Diseases of the central Nervous System）是一组脑和脊髓以脱髓鞘破坏为主要特征的疾病.脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现.本组疾病并非采用病因学分类.第37页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四一、多发性硬化(multiple sclerosis MS)以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，遗传因素环境因素共同

14、作用的自身免疫病。第38页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四病因，发病机制：迄今不明。1、病毒感染2、遗传因素3、环境因素流行病学：纬度越高，发病率越高。种族。染色体。病理：病变累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑、视神经。局灶性，散在脱髓鞘斑块。第39页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床表现：急性、亚急性或慢性起病，有复发，缓解的特点。表现为空间多发性（症状、体征、影像学、电学检查提示）和时间多发性（复发特点）。第40页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四常见症状：体征：肢体痉挛性瘫痪视力障碍眼肌麻痹、眼震感觉障碍共济失调精神异常

15、、意识障碍失语、枸音障碍等第41页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四临床分型：、复发缓解（R-R）型、继发进展型（SP）、原发进展型、进展复发型、良性型第42页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四辅助检查：1、CSF检查：白细胞增高，一般15/ mm3 ，通常不超过50/ mm3。蛋白可轻度增高。CSF-IgG指数。CSF-IgG寡克隆带。2、诱发电位：VEP、BAEP、SEP3、MRI检查：多发圆形病灶，呈长T1长T2信号。 （P192图101）第43页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四诊断：应以中枢神经系统不同时间、不同部位病

16、变的全部临床表现作为诊断依据。CSF检查、诱发电位，MRI也是重要的诊断依据。鉴别诊断：多发性脑梗塞、系统性红斑狼疮等、脊髓型颈椎病。第44页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四治疗：1、皮层类固醇 甲基强的松龙1000mg/d连用35天。然后口服强的松1 mg/kg/d。2、干扰素。3、硫唑嘌呤。4、大剂量免疫球蛋白。5、对症、支持治疗。第45页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四二、视神经脊髓炎同心圆硬化第46页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四头痛（Headache）一、概述1、头部痛敏结构：第47页，共52页，2022年，5

17、月20日，16点33分，星期四颅内：静脉窦，脑膜前动脉、中动脉、硬脑膜，三叉神经（V）舌咽神经（IX）迷走神经（X）、丘脑等。颅外：颅骨骨膜、头皮、头颈部肌肉、C1-3神经等。小脑幕上部由三叉神经支配。小脑幕以下由舌咽、迷走神经及C1-3支配。第48页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四2、头痛分类：特发性：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛。继发性：感染、肿瘤、外伤等。、头痛的诊断：问诊：头痛的性质、起病方式、伴随症状。体格检查：辅助检查：脑CT、MRI、EEG、腰穿等。第49页，共52页，2022年，5月20日，16点33分，星期四二、偏头痛指反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。包括：有